Lutte contre la fraude : quels sont les outils mis en place par les réseaux de soins ?

L’institut Xerfi a récemment publié une étude intitulée « Les réseaux de soins et plateformes de santé à l’horizon 2026 ». Cette enquête décrypte l’activité de ces acteurs dans un contexte de reconfiguration du marché des Ocam. Elle explique notamment les stratégies anti-fraude des réseaux de soins, en passant en revue leurs principales actions.

L’enquête a été pilotée par Aurélien Vernet, directeur d’études Xerfi. Interrogé par nos soins, il rappelle que « la fraude en assurance santé n’est pas un épiphénomène » et que dans « 80 % des cas, elle serait orchestrée par les professionnels de santé à travers plusieurs techniques : production de fausses factures sur la base de numéros d’assurés déjà clients, surfacturation (soin prétendument plus complexe qui celui réellement prodigué, patient fictif, facturation pour services non nécessaires, etc.) ». Dans ce contexte, les Ocam mobilisent plusieurs leviers, notamment la lutte contre la fraude au tiers payant via les réseaux de soins.

Xerfi a identifié les principales actions anti-fraude mises en place par ces acteurs :

• Carte Blanche Partenaires a créé un « club fraude » afin d’échanger régulièrement sur les pratiques de lutte contre la fraude avec ses clients-actionnaires, renforcé ses équipes dédiées à la lutte anti-fraude et créé une section consacrée au contrôle des factures émises par les professionnels de santé ;
• Santéclair a développé en interne un outil piloté par des experts métiers, qui aurait permis d’éviter 6 M€ de fraudes en 2023 sur le périmètre des clients qui lui ont confié la lutte anti-fraude. Celles-ci ont surtout concerné l’optique (60 %) et l’audiologie (30 %) ;
• Itelis a créé l’outil IT Control pour analyser les données des devis et des demandes de prise en charge et détecter les incompatibilités et les tarifs inadaptés. Ce réseau dispose aussi d’une cellule d’une dizaine d’experts de la fraude et de data scientists pour valider les nouveaux cas atypiques ;
• Almerys a déployé un outil reposant sur l’IA et piloté par une soixante de professionnels (experts métier, data scientists, etc.) pour cibler les professionnels de santé fraudeurs. Selon l’étude Xerfi, Cegema (groupe Kereis) témoigne de « premiers résultats probants » grâce à l’outil HD Control d’Almerys (détection de 5 % de factures frauduleuses avec un pic à 9 % en dentaire).

Cette liste, non exhaustive, témoigne de la volonté des réseaux d’agir très concrètement contre la fraude, qui s’est largement développée ces dernières années. En 2022, les Ocam membres de l’Alfa (Agence de lutte contre la fraude à l’assurance) ont identifié 120 M€ de fraudes en santé. « Mais la facture serait en réalité beaucoup plus élevée : France Assureurs l’estimait entre 770 M€ et 1,1 Md€ en 2021, soit une fourchette de 3 % à 5 % environ du total des prestations versées en assurance santé complémentaire uniquement », souligne Aurélien Vernet.