Les Ocam tirent à boulets rouges sur le 100 % santé, la fraude et les contrats responsables

Dans le cadre de la mission d’information initiée par le Sénat sur l’augmentation des tarifs des complémentaires santé, les représentants des grands Ocam ont été auditionnés le 16 mai par la commission des Affaires sociales. Tous réclament une refonte du 100 % santé, des contrats responsables et une mutualisation des moyens pour mieux lutter contre la fraude.

Diane Milleron Deperrois, directrice générale Santé et Collectives d’Axa France, explique les évolutions tarifaires de son groupe (qui a choisi de développer quasi exclusivement des contrats responsables), par le 100 % santé : « Depuis sa mise en place, nous nous trouvons dans un environnement largement inflationniste qui laisse peu de marge pour moduler nos contrats en fonction des besoins de chacun. Si le 100 % santé a permis de solvabiliser les Français et d’éviter des renoncements aux soins, il nous semble nécessaire d’en dresser un bilan partagé après quelques années de pratique », explique-t-elle, en soulignant la hausse des dépenses engendrées par la réforme, notamment en audio. « Il y a eu de nombreuses améliorations dans la prise en charge, mais on peut s’interroger sur la notion de responsabilisation et sur la consommation du bien commun qu’est la santé », questionne-t-elle. La représentante d’Axa France pointe aussi la fraude du doigt : « En 2023, nos travaux dans les domaines de l’optique et de l’audio nous ont permis d’éviter 20 millions d’euros de dépenses inutiles. Mais avons-nous vu tout ce qu’il fallait voir ? »

Thomas Saunier, directeur général de Malakoff Humanis, abonde dans le même sens. Il justifie l’évolution des cotisations de l’institution de prévoyance (+4,8 % / an depuis 3 ans) par celles des dépenses (+5 % / an), en incriminant les transferts de charge de l’AMO à l’AMC – comme l’augmentation du ticket modérateur en dentaire –, les taxes qui pèsent sur les Ocam (14 %) mais aussi le 100 % santé, qu’il qualifie d’ailleurs de « pas trop utile pour l’optique » : « Initialement, il était prévu que 170 millions d’euros seraient à la charge des complémentaires ; in fine, trois ans après, ce sont 2,5 milliards par an ! Sur les trois dernières années, plus de la moitié de la hausse des dépenses à notre charge est due au 100 % santé. Je rappelle que nous n’avons jamais été consultés lors de sa constitution, alors que nous assumons 80 % des charges ». Lui aussi s’inquiète en outre de la fraude, qui représente 52 millions d’euros chez Malakoff Humanis, en suggérant une mise en commun des moyens et des données des Ocam pour améliorer l’efficacité des mesures anti-fraudes. Il demande enfin un bilan du contrat responsable, « pour l’adapter, non le remettre en cause ».

Sans surprise, Catherine Touvrey, directrice Assurance protection sociale du groupe Vyv et directrice générale d’Harmonie mutuelle, développe un argumentaire similaire et demande une nouvelle concertation sur le 100 % santé, pour « faire les réglages prix-volume qui permettront de maintenir ce dispositif dans la durée », car deux tiers de la hausse des prestations entre 2019 et 2023 s’expliquent selon elle par cette réforme.

L’ensemble des intervenants plaide ainsi pour la mise en œuvre d’un dialogue sur le contrat responsable, le 100 % santé et la fraude, éventuellement dans le cadre d’une instance institutionnalisée (suggérée par Thomas Saunier). Les Ocam demandent notamment un partage des informations, entre elles et avec l’AMO, pour mieux repérer les fraudeurs.