100 % santé optique, fraude, accès aux codes détaillés : les Ocam présentent leurs doléances

L’Unocam (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire) vient de publier son rapport d’activité 2023. Elle y rappelle ses réticences quant à une extension du panier A et réclame plus de moyens pour lutter contre la fraude. 

Pour notre secteur, l’Unocam revient dans son rapport sur les travaux techniques initiés en 2023 en vue d’un ajustement du 100 % santé, en soulignant que les discussions avec les pouvoirs publics sont « non conclusives à ce stade ». Elle souligne la nécessité de dresser avant tout un bilan partagé de la réforme aux niveaux social, économique et financier, en rappelant « le fort dynamisme des dépenses des Ocam sur les trois postes concernés ». L’organisation explique que l’Etat a ouvert une réflexion sur une prise en charge renforcée des verres délivrés dans le cadre de fortes corrections et de certains verres de freination de la myopie : « Sur ce dernier point, les Ocam ont fait part de leurs réserves, constatant que les réseaux de soins permettent de réduire voire de supprimer les restes à charge sur ce type de verres. »

En matière de lutte contre la fraude, l’Unocam demande davantage de coopération entre l’AMO-AMC. « Comme l’Assurance maladie obligatoire, les organismes complémentaires santé sont concernés, en particulier pour les postes de dépenses qu’ils financent majoritairement tels que les soins dentaires, l’optique et les aides auditives, insiste l’organisation. Avec la réforme du 100 % santé, l’Unocam a été en appui de ses adhérents sur la coordination des travaux relatifs à la demande des Ocam d’un accès aux codes détaillés de la nomenclature en optique et pour les aides auditives. Il y a autour de ce sujet des enjeux liés à la bonne exécution des contrats mais aussi à la gestion du risque et à la régulation globale du système de santé. ». Elle regrette que la hausse des dépenses des Ocam dans les secteurs du 100 % santé ne se soit pas accompagnée « de la mise à disposition de moyens permettant aux Ocam de lutter contre la fraude et les abus », et indique que des échanges étaient en cours début 2024 pour faire évoluer le cadre juridique.

De manière générale, l’Unocam réclame la mise en place d’une nouvelle méthode de dialogue avec les pouvoirs publics en déplorant que les modalités de transfert de charges de l’AMO vers les AMC d’un montant de 500 M€ (hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires) « aient été décidées sans réelle concertation préalable ». Elle demande, pour des échanges constructifs, une relance du CDOC (Comité de dialogue avec les organismes complémentaires), jugé particulièrement « utile dans cette période de pression accrue sur les financeurs ».