Fraude : l’Assurance maladie mise sur l’IA et les contrôles avant paiement

Le rapport conjoint des inspections générales des finances (IGF) et des affaires sociales (Igas) sur la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’Assurance maladie a été remis au gouvernement en octobre 2025 mais publié il y a seulement quelques jours. Sans révélation majeure ni proposition inédite, il présente une photographie complète de la fraude, des dispositifs déployés pour la combattre et des leviers à renforcer. 

Le rapport préconise une profonde évolution des méthodes de contrôle de l’Assurance maladie, qui est déjà à l’œuvre. Optique et audioprothèse sont directement concernées, avec une expérimentation utilisant l’intelligence artificielle menée à Paris pour détecter les anomalies de remboursement et repérer de nouveaux schémas frauduleux ou des signaux faibles. Menée avec la société Shift, elle a débuté en mars 2025 pour une durée d’un an et porte sur les remboursements effectués par la CPAM de Paris entre 2023 et 2025 (le rapport ne fournit pas les résultats de cette expérimentation).

La chaîne de remboursement elle-même est en voie de mutation pour passer d’une logique de contrôle après paiement à des vérifications automatisées avant règlement. L’IGF et l’Igas préconisent ainsi d’accélérer le projet METEORe, destiné à intégrer des contrôles directement dans le système de liquidation des prestations. Certaines demandes de remboursement ne respectant pas les règles paramétrées pourraient alors être automatiquement rejetées ou signalées pour vérification humaine. L’échéance actuellement envisagée de 2030 est jugée trop tardive par la mission. Le rapport met aussi en lumière une mesure, adoptée depuis à travers la loi anti-fraudes, permettant aux CPAM de lever temporairement la garantie de paiement en cas de suspicion*.

L’audioprothèse est présentée comme un exemple de sécurisation réussie des flux. Face à un schéma de fraude reposant sur l’utilisation de numéros de Sécurité sociale à l’insu des assurés pour facturer des prestations fictives, un avenant conventionnel adopté en octobre 2024 a imposé, à compter de janvier 2025, la présentation de la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant. Une mesure qui a « tari » cette possibilité de fraude.

Des règles de facturation plus strictes

Le rapport recommande plusieurs mesures susceptibles de modifier les pratiques administratives des professionnels de santé. Il propose de ramener à 4 mois le délai maximal de facturation à l’Assurance maladie (au-delà, les facturations seraient rejetées). Il envisage aussi de ne plus rembourser un dossier tant que toutes les pièces justificatives nécessaires, notamment l’ordonnance, n’ont pas été transmises. Les inspections recommandent ainsi d’étudier la possibilité de conditionner le paiement à la complétude du dossier et de rendre obligatoire le téléservice Scor pour la transmission dématérialisée des justificatifs.

*La loi du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales a élargi les possibilités pour les caisses de déroger à la garantie de paiement du tiers payant afin de procéder à des contrôles avant règlement, notamment lorsqu’une enquête est déclenchée en présence d’indices sérieux de fraude et au-delà d’un certain seuil de préjudice.