Fraudes : la téléophtalmologie dans le viseur de la Cnam

Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance maladie, a présenté jeudi 16 avril le bilan 2026 de la lutte contre la fraude. Les centres de santé et l’audioprothèse restent les secteurs les plus concernés. L’optique est beaucoup moins citée, mais pas absente.

Depuis 3 ans, l’Assurance maladie a augmenté significativement ses moyens humains, techniques et ses coopérations pour lutter contre la fraude. Les chiffres détaillés par Thomas Fatôme, Marc Scholler, directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre les fraudes, et Fabien Badinier, directeur du contrôle et de la lutte contre les fraudes, reflètent largement les progrès dans la détection des malversations. Les priorités affichées aujourd’hui par l’Assurance maladie sont le renforcement de la prévention par une meilleure sécurisation avant les remboursements et l’adaptation des contrôles à des pratiques frauduleuses de plus en plus sophistiquées.

Bilan 2025
Plus de 2 milliards d’euros : montant total de la fraude à l’Assurance maladie (évaluation, hors établissements de santé).
723 millions d’euros détectés et stoppés en 2025, montant triplé depuis 2021.
286,2 millions d’euros de préjudice évité, montant quintuplé depuis 2021.
En volume, 53,4 % des fraudes sont le fait des assurés.
En valeur, 73,5 % du montant total de la fraude est le fait des professionnels de santé libéraux.
1 700 agents dédiés à la lutte contre la fraude, + 15 % depuis 2023.

L’optique n’est plus pointée du doigt

Les opticiens n’ont pas été cités dans les exemples les plus emblématiques des fraudes actuelles. L’optique-lunetterie, incluse dans la catégorie des fournisseurs de la LPP, ne ressort pas particulièrement dans les chiffres. Le secteur est cependant toujours sous surveillance, sur 2 versants. D’une part, la téléophtalmologie. Fabien Badinier a fait référence à la récente affaire – actuellement en procédure d’appel – d’un ophtalmologue frappé d’une interdiction d’exercer de 6 mois, dont 3 avec sursis, pour avoir délivré des prescriptions sans téléconsultation, sur la base d’examens réalisés par un opticien. « Les sites dont le seul objet est de délivrer une prescription qui ne sont pas conformes à la réglementation, a-t-il affirmé, en pointant ceux qui permettaient d’obtenir des arrêts de travail en quelques clics. Nous avons constaté des formes d’abonnements tout-en-un pour quelques centaines d’euros par mois, destinées aux opticiens mais aussi aux audioprothésistes pour qu’ils invitent les patients à venir les voir, même sans ordonnance, qu’ils réalisent les mesures techniques et les transmettent à une plateforme qui va générer quasi-automatiquement une prescription. » Pour l’Assurance maladie, ces sites ne respectent ni la déontologie ni la règlementation. Le projet de loi contre les fraudes sociales et fiscales comprend des dispositions pour les interdire explicitement.

L’optique fait également l’objet d’une vigilance dans un autre cadre : les escroqueries qui consistent à pratiquer des surfacturations ou des facturations fictives, pour des équipements inexistants, en s’appuyant sur des lieux physiques existants, parfois avec une réelle activité de soin : centres d’ophtalmologie, cabinets dentaires… Certaines de ces fraudes, très structurées, nécessitent des circuits de blanchiment de l’argent détourné, à l’étranger, et se rapprochent dans leurs méthodes du crime en bandes organisées ou du narcotrafic. C’est pourquoi la Cnam a développé des collaborations avec d’autres services, notamment l’Office central de lutte contre le travail illégal (OCLTI) dépendant de la gendarmerie, afin que les enquêteurs de la Cnam et les gendarmes travaillent ensemble à démanteler ces réseaux.

Enfin, ces dernières années, les fraudes purement financières, passant par le hacking des données des assurés sociaux, se sont développées. Dans ce cas, les signalements peuvent venir des patients, quand ils reçoivent une notification pour une prestation de soin ou un équipement qu’ils n’ont pas sollicité. Cette procédure d’alerte de la part des assurés va faire l’objet d’une simplification au second semestre 2026.