Repérage précoce des troubles visuels, fraude, contrat responsable… : les propositions de la Cnam pour 2027

L’Assurance maladie a publié une première version de son rapport annuel « Charges et Produits ». Elle y propose 40 mesures visant à dégager 3,9 Md€ d’économies dès l’année prochaine. Contrairement à l’année dernière, aucune ne vise spécifiquement l’optique, mais plusieurs recommandations concernent de près ou de loin le secteur. 

En santé visuelle, l’une  des mesures les plus concrètes touche à la prévention. Après plusieurs années d’expérimentation, la Cnam souhaite inscrire dans la loi le repérage des troubles visuels et du langage en école maternelle afin de déployer et pérenniser le dispositif. Depuis 2021, ces actions sont conduites en partenariat avec l’Éducation nationale et reposent sur des orthoptistes libéraux conventionnés. Le repérage des troubles visuels est réalisé directement à l’école : lorsqu’une anomalie est détectée, la famille est orientée vers un professionnel afin de confirmer le diagnostic et engager, si nécessaire, une prise en charge. Le rapport Charges et Produits dresse un bilan encourageant. Sur l’année scolaire 2024-2025, 43 départements ont participé à l’expérimentation, plus de 18 100 enfants ont bénéficié d’un repérage visuel et un quart d’entre eux ont été orientés vers un professionnel de santé. Un an après, 74 % avaient consulté un médecin et près de 60 % avaient bénéficié d’une prise en charge, qu’il s’agisse d’une consultation chez un ophtalmologiste, d’un suivi orthoptique ou de l’achat de verres correcteurs. Durant l’année scolaire 2025-2026, 60 départements étaient impliqués avec 36 000 enfants ciblés pour le volet visuel. L’Assurance Maladie souligne que les anomalies sont davantage détectées dans les écoles accueillant les populations les plus défavorisées, ce qui conforte, l’intérêt du dispositif pour réduire les inégalités de santé. Afin d’accélérer encore le déploiement, la Cnam souhaite supprimer le recueil préalable du consentement parental qui constituerait « un frein majeur » à l’accès au dépistage pour certaines populations, tout en maintenant l’information des familles. 

Sécuriser les flux de facturation

Le document évoque bien sûr la lutte contre la fraude, présentée comme un des des leviers de sa trajectoire de retour à l’équilibre. Le rapport propose de rendre obligatoire, d’ici 2028, l’utilisation des dernières normes Sesam-Vitale par l’ensemble des professions de santé (dont les opticiens et les audioprothésistes), « sous peine de rejet des factures ». Il prévoit la généralisation de la transmission dématérialisée des pièces justificatives via SCOR et de la vérification systématique des droits en ligne grâce aux téléservices ADRi/CDRi, afin de permettre des contrôles avant paiement. L’Assurance maladie souhaite également instaurer un délai maximal de 6 mois pour l’envoi des factures en tiers payant (au-delà duquel leur remboursement serait refusé), « généraliser le tiers payant contre carte Vitale », mettre en œuvre les conditions opérationnelles des échanges de données entre l’AMO et l’AMC prévus par la loi anti-fraudes, et déployer des outils fondés sur l’intelligence artificielle pour améliorer le ciblage des contrôles et le repérage des situations frauduleuses, après les expérimentations déjà conduites au niveau national et local. 

Vers une évolution du contrat responsable

Sur le volet complémentaire santé, l’Assurance maladie constate une forte augmentation des primes des contrats individuels : selon les données de l’Insee citées dans le rapport, elles ont progressé de 15 % entre 2023 et 2025. Elle relève en parallèle que les contrats se limitant aux garanties minimales prévues par le cahier des charges des contrats responsables sont quasiment absents du marché : ils ne représentent que 0,9 % des contrats étudiés, alors même que leurs primes sont 20 à 30 % moins élevées selon les âges. La Cnam propose donc de promouvoir un contrat complémentaire santé individuel « strictement responsable », c’est-à-dire un contrat socle couvrant uniquement les garanties minimales prévues par la réglementation. Les Ocam seraient invités à mieux mettre en avant cette offre afin de proposer une solution plus abordable aux personnes qui renoncent aujourd’hui à une complémentaire pour raison financière. Cette réflexion doit également conduire à « réinterroger » le contenu du contrat responsable afin de permettre une souplesse dans le niveau de garanties offertes, tout en conciliant les besoins des assurés et la maîtrise des dépenses. L’Assurance maladie évoque la possibilité d’intégrer de nouveaux postes de prise en charge, comme certains dépassements d’honoraires réalisés dans le cadre de l’OPTAM, mais ne précise rien pour l’optique et les aides auditives.

Le rapport sera soumis la semaine prochaine au vote du Conseil de la Cnam, qui pourra l’adopter en l’état ou y apporter des modifications. Notons qu’il ne formule que des recommandations et n’a aucune valeur coercitive. Ses préconisations pourront cependant servir de base aux évolutions réglementaires et/ou législatives à venir.