Santéclair : “l’analyse des corrections visuelles par les Ocam permet d’éviter plus de 220 M€ de fraudes par an”

En amont de l’examen en séance publique du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, Santéclair publie une lettre ouverte adressée aux Français et aux députés. Par la voix de son directeur général Christian Acknin, la plateforme pointe du doigt le recentrage de l’article 5 du texte, consacré à l’accès des Ocam aux données de santé.

Dans sa version initiale, l’article 5 autorisait les organismes complémentaires à traiter des données de santé détaillées de leurs assurés pour lutter plus efficacement contre la fraude. Mais, suite à son passage en commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale, le texte a été profondément remanié « sous couvert de protection du secret médical et des données personnelles », avec un accès fortement restreint aux informations demandées par les Ocam. « Le texte se retrouve ainsi, à ce stade, totalement vidé de sa substance puisqu’il empêche les complémentaires santé d’accéder à des données suffisamment détaillées pour lutter contre la fraude. Il est essentiel que la teneur initiale de l’article 5 soit rétablie lors de son vote en séance publique », déclare Santéclair.

La plateforme rappelle que près des trois quarts des montants de fraudes détectées en assurance maladie seraient le fait de professionnels de santé, et non des assurés, ce qui nécessite de donner aux financeurs les moyens d’identifier des pratiques abusives, notamment dans le cadre du tiers payant, qualifié de « terrain de jeu de prédilection des fraudeurs ». « Ces données de santé détaillées sont en effet le seul moyen d’identifier les incohérences qui révèlent les comportements frauduleux. En optique par exemple, il s’agit simplement des corrections visuelles des assurés, dont l’analyse par les complémentaires santé permet d’éviter plus de 220 millions d’euros de fraude chaque année. » Santéclair cite également une étude Harris Interactive réalisée en janvier 2025, selon laquelle 70 % des Français estiment que les complémentaires santé doivent pouvoir contrôler les demandes de tiers payant des opticiens, y compris en traitant leurs données de santé indispensables pour repérer les abus et notamment leurs corrections visuelles.

« Il est d’ailleurs éclairant de constater que la contestation de la première rédaction de l’article 5, pourtant validée par la Cnil et adoptée au Sénat, est principalement orchestrée par un syndicat… d’opticiens. Un signal clair quant aux intérêts réellement en jeu autour de cette fronde contre l’accès des Ocam aux données de santé dans le cadre de la lutte anti-fraude », ajoute le courrier, en appelant les parlementaires « à prendre toute la mesure de leur décision » afin de ne pas « mettre en péril la pérennité du financement solidaire de notre système de santé, en particulier dans les secteurs où ces organismes sont les premiers financeurs : optique, dentaire et audition ».