Lutte contre la fraude : l’Assurance maladie annonce une mobilisation croissante

La lutte contre la fraude, notamment en optique et audioprothèse, monte en puissance cette année. L’Assurance maladie a récemment annoncé des moyens renforcés et détaillé ses différents niveaux d’intervention.

L’Assurance maladie veut doubler les résultats obtenus par rapport à 2019, pour atteindre 500 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées en 2024. Pour concrétiser cet objectif, son action s’organise à 4 niveaux :

• l’évaluation chiffrée du risque, poste par poste, via des méthodes statistiques ;
• la prévention pour empêcher les fraudes avant paiement (contrôles automatiques pour s’assurer de la juste attribution des droits aux assurés, vérifications intégrées dans les systèmes de facturation comme la cohérence de la domiciliation bancaire, accompagnement des professionnels de santé sur les règles de facturation) ;
• la détection et le contrôle régulier avec une analyse pointue des données de remboursements et de facturation : « quand de nouveaux schémas de fraude sont identifiés, de nouveaux contrôles sont déployés comme dans les centres de santé ou chez les audioprothésistes actuellement », explique l’Assurance maladie ;
• des sanctions rapides et efficaces, de l’avertissement à la pénalité financière en passant par l’action judiciaire qui peut aboutir à des amendes voire des peines de prison. A cela s’ajoutent, pour les professionnels de santé, des sanctions spécifiques comme le déconventionnement ou l’interdiction d’exercice.

Un éventail toujours plus large de moyens

Fin 2022, près de 1 500 personnes étaient dévolues à la lutte contre la fraude et cet effectif va être accru d’ici 2027. L’Assurance maladie investit aussi dans les systèmes d’information (big data, mapping pour mettre en évidence les liens entre professionnels de santé et assurés…) et les services numériques en santé (comme l’ordonnance numérique qui évitera la falsification des prescriptions). En parallèle, le cadre juridique évolue pour faire progresser les techniques de détection et d’investigation. Tous les canaux sont désormais activés : repérage de données atypiques de dépenses de santé, de prescriptions, exploitation de signalements d’assurés… Les partenariats avec d’autres acteurs clés (autres branches de la Sécurité sociale, police et gendarmerie, justice, impôts…) sont renforcés. Enfin, l’Assurance maladie recourt désormais à des task forces, qui regroupent une équipe nationale et des experts de la lutte contre la fraude de terrain, et permettent une organisation du travail plus coordonnée. En 2021 et 2022, depuis la mise en place de ces task forces, le temps nécessaire aux contrôles dans les centres de santé a été divisé par deux.