L’Assurance maladie bénéficie de nouvelles armes pour lutter contre les fraudes

La lutte contre la fraude des professionnels de santé est une priorité de l’Assurance maladie, qui vise tout particulièrement les secteurs de l’optique et de l’audioprothèse. Des nouveaux textes sont venus durcir le cadre existant.

Un décret paru le 29 décembre au Journal officiel permet le déconventionnement d’office d’un professionnel de santé fraudeur en cas de récidive. Cette nouvelle mesure s’ajoute à la possibilité de déconventionnement d’urgence, déjà mise en œuvre et appliquée. Le texte définit « les conditions et les modalités d’application de la procédure de mise hors convention d’office » engagée par l’Assurance maladie contre un professionnel ou un centre de santé faisant l’objet, pour la seconde fois au cours d’une période de cinq ans, d’une sanction financière ou d’une condamnation définitive pour fraude. Ce déconventionnement d’office peut intervenir quand le préjudice financier est au moins égal à 8 fois la valeur du plafond mensuel de la Sécurité sociale (fixé à 3 864 euros pour 2024), soit 30 912 euros. La durée du déconventionnement est « déterminée au regard de la gravité des faits sanctionnés et ne peut dépasser cinq ans », précise le texte.

Un autre décret paru le 31 décembre fixe les modalités d’allongement, à des fins de contrôle, des délais de paiement par l’Assurance maladie des factures en tiers payant en cas de fraude. Désormais, si un professionnel de santé est sanctionné pour fraude au cours des 2 dernières années, ou en cas de dépôt d’une plainte pénale pour des faits ayant entraîné un préjudice d’un montant toujours supérieur à 8 fois le PMSS, le délai de paiement en cas de pratique du tiers payant est porté à 30 jours ouvrés maximum, pour une période qui ne peut dépasser 3 mois. Cette période de vérification peut être prolongée si de nouvelles irrégularités se poursuivent et sont susceptibles d’entraîner ou d’accroître un préjudice financier pour l’Assurance maladie.