L’optique est la championne de la fraude aux Ocam, avec plus de la moitié des montants détectés

Le rapport d’activité 2025 de l’Agence de lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa) confirme la place centrale de notre secteur dans la fraude en santé. Sur un total de 112,4 millions d’euros identifiés par les organismes complémentaires participant à l’enquête (une trentaine), plus de la moitié concernent les dépenses d’optique. Les professionnels sont les principaux responsables. 

La fraude détectée par les complémentaires santé poursuit sa progression. Selon l’Alfa, les montants identifiés dans la branche santé, tous soins confondus, ont atteint 112,4 millions d’euros, contre 93,3 millions en 2024 (+11,8 % à périmètre comparable) et 83,5 millions en 2023. L’optique apparaît très nettement comme le premier poste de fraude détectée. Elle représente 53 % du montant total (soit environ 59 millions d’euros), largement devant le dentaire (15 %), l’audioprothèse (8 %), les établissements de santé (3 %) et les « autres prestations » (21 %).

En ce qui concerne l’origine supposée des fraudes détectées en optique, 63 % sont initiées par un professionnel (73 % en audio) et 37 % par un patient (27 % en audio), quand le dentaire et les établissements de santé présentent une répartition de 47 % / 53 %. « L’audioprothèse et l’optique sont les deux postes pour lesquels les fraudes détectées sont le plus fortement associées à des initiateurs professionnels », insiste l’Alfa.

Toutes catégories de dépenses confondues, les fausses factures ou faux décomptes constituent le principal mode opératoire détecté par les complémentaires santé. Viennent ensuite les multidéclarations, les incohérences de soins, la fraude documentaire et les exagérations de préjudice. Le rapport met également en évidence le renforcement des contrôles en amont des remboursements. Ainsi, sur les 112,4 millions d’euros de fraude détectée en santé, 64,3 millions d’euros correspondent à des fraudes interceptées avant tout paiement. Les sommes effectivement versées avant d’être identifiées restent donc plus limitées. L’Alfa appelle toutefois à interpréter ces résultats avec prudence : 31,6 millions d’euros, soit 28,1 % des montants détectés, n’ont pas pu être classés avec certitude entre fraudes évitées avant règlement et fraudes découvertes après paiement, en raison d’un manque d’homogénéité dans les données transmises par les organismes complémentaires.

N.B : Le rapport rapproche des montants de fraude détectée, sans les rapporter au volume total des prestations remboursées dans chaque secteur. Il ne permet donc ni d’évaluer la proportion d’équipements frauduleux parmi les équipements délivrés, ni de comparer directement le risque relatif de fraude entre l’optique, le dentaire et l’audioprothèse.