Les Ocam devront « rembourser » 1 Md€ mais pourront mieux repérer les fraudes (notamment en optique)

Le gouvernement a présenté hier 14 octobre le PLFSS 2026 et le projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales (ainsi que le projet de loi de finances 2026). Ces textes devraient impacter le secteur optique et ses financeurs. Ils prévoient notamment une contribution pécuniaire accrue des complémentaires santé et la mise en place d’échanges d’informations entre l’AMO et l’AMC pour traquer plus efficacement les fraudeurs.  

La version initiale du PLFSS 2026 intègre plusieurs mesures relatives aux Ocam. Le cas échéant, les organismes subiront une taxation exceptionnelle à hauteur d’1 milliard d’euros, comme cela avait déjà été évoqué. « Ces acteurs ont augmenté les cotisations des assurés en 2025 en anticipation d’une augmentation des tickets modérateurs qui n’a finalement pas eu lieu. De même, différentes mesures de transfert de financement vers les organismes complémentaires sont prévues au niveau réglementaire (400 M€, ndlr), afin de les faire davantage contribuer au financement des établissements de santé », explique le gouvernement. Le périmètre des contrats responsables sera également revu avec « un recentrage des prises en charge obligatoires sur les prestations les plus efficientes ». Il est possible que cela se traduise par une modification des planchers / plafonds de remboursement et des paniers 100 % santé pour les postes concernés (optique, audioprothèse, dentaire). En parallèle, d’autres mesures visent à limiter la progression des dépassements d’honoraires (essentiellement financés par les Ocam), afin de contenir la hausse des cotisations.

Haro sur la fraude

La lutte contre la fraude est un autre volet de l’ambitieux plan législatif présenté par l’exécutif, qui lui consacre un projet de loi dédié. Ce texte poursuit 3 objectifs : mieux prévenir et détecter la fraude sociale et fiscale, la sanctionner davantage et améliorer le recouvrement des indus. En matière de santé, des flux sécurisés d’informations seront mis en place entre les organismes complémentaires et la Cnam, « notamment dans les secteurs de l’optique, l’audiologie et dentaire ». Il sera ainsi possible de repérer plus rapidement les incohérences ou anomalies dans les remboursements, de cibler les contrôles sur les situations à risque et de prévenir les abus sans compromettre la confidentialité des données des assurés, promet le gouvernement, en soulignant que le 100 % santé a favorisé les pratiques frauduleuses (facturations fictives ou abusives de prestations ou produits financés conjointement par l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires par un professionnel de santé).

Amende + déconventionnement

Pour les fraudes commises en divers lieux, les caisses de Sécurité sociale pourront mandater l’une d’entre elles pour déposer une plainte pénale unique, ce qui permettra de gagner du temps dans la gestion des dossiers. « Cette mesure accroîtra l’efficacité de l’action de l’Assurance maladie, qui a abouti ces dernières années à des condamnations pénales pour escroquerie d’envergure nationale, de la part de pharmacies (tests Covid fictifs facturés en masse par exemple) ou de centres de santé dentaires ou optiques détournant des fonds publics notamment par des pratiques de facturations frauduleuses systématiques ». Enfin, le cumul des pénalités financières et des sanctions conventionnelles, interdit à ce jour, sera possible. « Le montant des pénalités appliquées par les caisses n’est pas toujours suffisant pour être dissuasif, notamment lorsque des fraudes sont le fait d’acteurs réalisant des chiffres d’affaires conséquents. Inversement, un déconventionnement seul n’est pas forcément efficace. Par exemple, lorsqu’un pharmacien est déconventionné mais qu’il a un associé, la pharmacie peut continuer de fonctionner », argumentent les pouvoirs publics. Si cette mesure est adoptée, une CPAM pourra par exemple appliquer des pénalités à un pharmacien surfacturant systématiquement des médicaments (ou facturant des médicaments non délivrés), et suspendre dans le même temps la convention qui le lie à l’Assurance maladie.