Fraude aux soins visuels : 7 centres de santé sont déconventionnés pour plusieurs années

Cette sanction radicale illustre la stratégie de l’Assurance maladie, qui repose sur la mobilisation d’une task-force afin de contrôler l’intégralité d’un réseau implanté dans plusieurs départements dès lors que des suspicions de fraude sont détectées dans plusieurs de ces centres.

Suite au repérage d’incohérences dans les facturations de plusieurs centres, la Cnam a pu contrôler, à partir de 2023, 9 centres de santé d’un même réseau, dont le nom n’a pas été dévoilé (il pourrait s’agir de centres Ophtalmologie Express). Des plaintes pénales déposées cette même année ont permis de signaler à la justice les premiers faits frauduleux constatés dans ces centres. La task force nationale a ensuite coordonné, en janvier 2024, des enquêtes terrain en collaboration avec les services de gendarmerie et l’OCLTI (Office central de lutte contre le travail illégal).  « Ces investigations ont révélé des pratiques frauduleuses et récurrentes dans les 9 centres, à savoir des facturations d’actes non réalisés, des actes réalisés sans la présence d’ophtalmologue ou d’orthoptiste, ou encore des facturations systématiques d’actes médicaux sur consignes données au personnel, sans lien avec l’état médical du patient. Le préjudice financier global pour l’Assurance Maladie dépasse les 6,6 millions d’euros », explique l’Assurance maladie dans un communiqué.

Ces derniers mois, un centre a fermé de lui-même à la suite du contrôle de la CPAM, et un second a fait l’objet d’un retrait d’agrément d’autorisation de fonctionnement par l’ARS Grand Est, entraînant automatiquement sa fermeture définitive et son déconventionnement. L’Assurance Maladie a ainsi lancé des procédures à l’encontre de 7 centres, qui ont débouché sur les sanctions suivantes :

• déconventionnement sans sursis et pour 5 ans de 6 centres implantés en Bourgogne-Franche-Comté, Grand-Est, Bretagne, Ile-de-France et Normandie ;
• déconventionnement sans sursis pour 4 ans d’un centre de Bourgogne-Franche-Comté.

« Ces déconventionnements s’inscrivent dans une dynamique forte amorcée depuis 2023 et porte à 52 le nombre de centres de santé déviants empêchés de facturer des actes remboursables. La stratégie de déconventionner rapidement ces structures porte en effet ses fruits : en tout, en deux ans, ce sont plus de 90 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées à la suite de l’ensemble des actions de traque contre les fraudes commises par des centres de santé », commente la Cnam.

L’Assurance maladie rappelle, à cette occasion, les conséquences concrètes du déconventionnement : la prise en charge des soins pratiqués dans le centre sanctionné est calculée sur une base de remboursement très faible, dit tarif d’autorité, ce qui détourne une majorité de patients et permet de prévenir tout préjudice pour l’Assurance Maladie. Selon le code de la Sécurité sociale, ces centres doivent informer les patients des changements de conditions de prise en charge et de dispense d’avance de frais, ainsi que des tarifs. L’Assurance Maladie informe de son côté les plateformes de prise de rendez-vous afin qu’elles puissent actualiser les informations tarifaires mises en ligne. Les CPAM et les ARS concernées restent en parallèle attentives à la situation des patients pris en charge dans ces centres de santé.