Prise en charge optique et tiers payant : comment sont calculées les dépenses maximales ?

Alors que la généralisation du tiers payant a franchi une nouvelle étape le 1^er janvier 2017, la Fnof a proposé, à l’occasion de son Congrès du 27 mars, un éclairage concret sur ses implications pour les opticiens.

Patrick Chevance, directeur de gestion Viamedis, a expliqué le fonctionnement de la plateforme et les limites du dispositif. Alors que certains opticiens se voient opposer des refus de prise en charge pour dépassement du prix de vente constaté, il a notamment détaillé comment sont calculées les dépenses maximales : le système recherche les prix demandés pour ce même verre sur les deux dernières années. Un prix pondéré correspondant au dernier quartile (75^ème / 100) est ainsi déterminé comme étant la dépense maximale admise pour l’acceptation du tiers payant. Interpellé sur la problématique du transfert des données de santé, Patrick Chevance a par ailleurs indiqué que ces données sont médicales quand elles sont associées à un individu mais que, dissociées, elles sont considérées comme des données techniques utilisées à des fins statistiques. Pris à partie par plusieurs opticiens, le directeur de gestion a insisté sur le fait que Viamedis est un prestataire qui fait fonctionner ses outils comme le demandent les Ocam qui font appel à ses services.

Bernard Brauge, vice-président de la Fnof, a quant à lui fait un point sur l’InterAMC, qui concurrence directement l’OptoAMC : cette nouvelle norme implique selon le syndicat un tiers payant imposé et l’obligation de faire des demandes de prise en charge pour tout remboursement. Dans ce contexte, la Fnof, dans la droite ligne de ses déclarations de début d’année, invite les opticiens à ne pas pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire qui, rappelons-le, reste facultatif pour les professionnels de santé jusqu’au 30 novembre 2017. Dans ce délai, l’organisation espère négocier pour infléchir les modalités des dispositifs mis en place aujourd’hui.