Plafonds de remboursement : le décret vient d’être signé par le gouvernement

Le très attendu décret sur les contrats responsables, qui fixera notamment les plafonds de la prise en charge des équipements optiques par les Ocam, devrait, selon le ministère de la Santé, être publié incessamment sous peu.

Dans le cadre des débats au Sénat relatifs au PLFSS 2015 (projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015), la ministre de la Santé Marisol Touraine a précisé le 13 novembre que le décret fixant les règles qui s’appliqueront aux contrats responsables et solidaires « sera publié dans les jours à venir, puisqu’il vient d’être signé par l’ensemble des ministres concernés. » Ce texte établira notamment les planchers et plafonds de remboursements pour l’optique et les dépassements d’honoraires qui s’imposeront à ces contrats, lesquels bénéficient d’une fiscalité avantageuse et représentent plus de 90% des contrats commercialisés par les complémentaires santé.

Plusieurs plafonds selon la complexité des verres

Rappelons qu’aux dernières nouvelles, le projet de décret prévoirait divers plafonds de prise en charge s’échelonnant de 470 à 850 euros selon le niveau de correction et de complexité des verres. Les planchers iraient de 50 à 200 euros. Le remboursement de la monture serait limité dans tous les cas à 150 euros. Le décret sur les contrats responsables créerait aussi un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Cet observatoire analysera l’évolution des prix et de la qualité des équipements d’optique, de leur niveau de prise en charge, et de la filière industrielle du secteur. Il remettra chaque année un rapport sur les pratiques constatées et formulera des préconisations sur l’évolution de l’encadrement du secteur et des contrats complémentaires. Cette réforme s’appliquera aux contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015, ou au plus tard au 31 décembre 2017 pour les contrats collectifs en vigueur au 9 août 2014. . Pour ces garanties, les nouvelles règles s’appliqueront lors de la révision des accords collectifs ou décisions de l’employeur, au plus tard à partir du 31 décembre 2017.

Un rapport sur les conséquences du plafonnement

Notons par ailleurs que le Sénat a introduit au PLFSS 2015 l’article 29 bis A, qui prévoit que le gouvernement remettra au Parlement, avant le 1er septembre 2015, un rapport portant entre autres sur « les conséquences sur les salariés et les entreprises du plafonnement envisagé des remboursements des contrats de santé responsables, avec des estimations du nombre d’entreprises et de salariés concernés, et des montants supplémentaires de reste à charge pour les ménages qu’il induit. » Celui-ci sera avant tout mis en place pour les dépassements d’honoraires, et le projet de loi ne précise pas s’il traitera aussi des remboursements optique.