Lutte contre la fraude en optique : Itelis détaille sa stratégie

La plateforme Itelis a mis en oeuvre un dispositif automatisé de contrôles pour limiter significativement le risque d’abus tarifaire et de fraude, que les opticiens soient partenaires ou non du réseau.

Le dispositif IT Control utilise des algorithmes qui détectent différents types d’erreurs, d’anomalies et d’incohérences en temps réel, avant même la prise en charge. Cette solution est nativement intégrée aux prises en charge traitées au sein des réseaux Itelis, mais également proposée aux Ocam (en optionnel) pour l’analyse des demandes de prises en charge en dehors du réseau. Des messages de dissuasion sont affichés à plusieurs étapes du parcours d’envoi de la demande, afin de sensibiliser le professionnel de santé. Dans certains cas, la demande peut être directement bloquée. Si le praticien poursuit sa demande de prise en charge malgré les alertes, un audit est déclenché à travers un outil baptisé Auditelis. « Au total, une cellule d’investigation de 10 experts et 4 data-scientists est mobilisée », explique Itelis. Dès qu’un comportement paraît suspect, cette cellule anti-fraude se tourne vers le pôle Data Science pour comprendre s’il s’agit d’un cas isolé ou d’un phénomène de masse. À l’inverse, le pôle Data Science peut également alerter la cellule anti-fraude en cas de données qui sortent de la norme. « Les deux équipes travaillent en étroite collaboration pour débusquer la fraude ou les abus et les contrer. »

Thierry Ponce, directeur commercial chez Itelis, illustre ce parcours par un exemple : « Nous recevons une demande de prise en charge initiale de 500 €, émise par un professionnel de santé, IT Control détecte dans cette demande des postes non justifiés tels qu’une protection anti-lumière bleue qui apparaît en doublon. La demande est alors contrôlée positive par notre système, le professionnel va être invité à revoir sa demande de prise en charge. Avec ce type de contrôle, il n’est pas rare de voir un dossier pour une paire de lunettes correctives, passer de 500 à 400 €. La lutte contre la fraude est essentielle pour éviter des dépenses inutiles et ainsi réduire le reste à charge des bénéficiaires ! »

Selon Itelis, le montant de la fraude est estimé à 7 % des dépenses totales d’optique. La plateforme a classé les principaux abus répertoriés : la correction non conforme arrive en tête, ex-aequo avec l’absence de justificatif (25 % chacune), devant l’absence de signature (11 %). Suivent, moins fréquemment : l’erreur sur la date du BL, la teinte et/ou la pathologie absente, le format non conforme du document ou encore des dates incorrectes sur le justificatif ou la facture. Notons que la différence entre le verre livré et le verre pris en charge est en fin de liste, elle ne représente qu’1 % des dysfonctionnements constatés.

IT Control en chiffres

IT Control analyse près de 2,5 millions de demandes de prise en charge par an, saisies par les professionnels de santé sur un portail de tiers payant. L’analyse de ces dossiers permet de détecter jusqu’à 6 % de prestations non-conformes ou atypiques en temps réel, avant la délivrance de la prise en charge. Jusqu’à 3 % des dossiers en optique peuvent être mis en attente et faire l’objet d’une demande d’ordonnance. 10 % font l’objet d’un refus en raison d’incohérences métiers et 20 % en raison d’un tarif est significativement élevé au regard des prix habituellement pratiqués pour les mêmes actes. Sur 12 mois, dans le réseau Itelis, le dispositif a permis 5 millions d’euros de gains pour des prises en charge évitées (300 € par prise en charge en moyenne) et 16 000 dossiers évités pour 1 million de dossiers facturés. Hors réseau, pour un portefeuille d’1 million de bénéficiaires, IT Control a permis 4,5 millions d’euros d’économies : 1 analyse sur 3 donne lieu au déclenchement d’un contrôle en temps réel et plus d’1 prise en charge facturée sur 5 a donné lieu à une baisse de prix (de l’ordre de 105 €).