Ocam : les bénéficiaires les plus âgés sont les moins bien remboursés

La Drees vient de publier une étude mesurant le niveau de prise en charge des contrats de complémentaires santé en 2016, avant la mise en place du 100 % santé. Celle-ci montre que, si les garanties souscrites par les seniors offrent des remboursements plus importants, elles ne compensent pas leur reste à charge plus élevé.

Pour mesurer l’évolution du niveau de prise en charge par les contrats, la Drees établit un score compris entre 0 et 1, qui s’interprète comme le taux de remboursement moyen par les Ocam du reste à charge après intervention de l’AMO. Ainsi, entre 2011 et 2016, le niveau de score des contrats a augmenté, passant de 0,60 à 0,67 en moyenne. Cette hausse est beaucoup plus marquée pour les contrats individuels (0,48 à 0,57) que pour les contrats collectifs (0,76 à 0,78). Cette augmentation est surtout due à la hausse des garanties souscrites. Entre 2011 et 2016, le niveau de prise en charge des dépenses de santé par les contrats a en effet augmenté de 11,2 % : l’évolution du niveau des garanties souscrites y participe à hauteur de 9,1 points, et l’évolution de la structure de la population couverte (qui prend notamment en compte le vieillissement des bénéficiaires) pour 2,1 points. Là encore, on note une importante différence entre contrats individuels et contrats collectifs. Pour les premiers, la hausse des garanties souscrites est de 17,2 % contre 2,6 % pour les seconds.

En 2016, le poste de soins qui a contribué le plus au classement des contrats via leur score est celui des soins prothétiques dentaires, à hauteur de 32 % de la contribution totale. Viennent ensuite l’optique complexe et l’optique simple (19 % et 14 %, soit 33 % au total). Pour une classe de contrats donnée, les contrats se différencient entre eux selon qu’ils offrent plutôt de fortes garanties sur l’optique, ou plutôt sur les prothèses dentaires.

Le taux de prise en charge se réduit avec l’âge

L’étude montre qu’au sein des contrats individuels qui couvrent la plupart des seniors, ces derniers souscrivent des contrats proposant un niveau de garanties supérieur aux plus jeunes. « Cela ne compense cependant pas le niveau de risque supérieur auquel ils sont exposés, mesuré par le reste à charge après AMO de leur classe d’âge. Le niveau de prise en charge moyen des contrats de complémentaire santé, tenant compte du profil de consommation selon l’âge, diminue ainsi avec l’âge de leurs bénéficiaires », explique la Drees.

Le score de prise en charge augmente avec l’âge, ce qui montre que les contrats choisis sont plus couvrants (0,55 pour les moins de 25 ans et 0,58 pour les plus de 85 ans). Mais, analysés à l’aune du niveau de consommation effectif de chaque tranche d’âge (qui augmente au fur et à mesure du vieillissement), on voit que le taux de prise en charge se réduit avec l’âge : les contrats individuels couvrent 57 % du reste à charge des postes de soins des moins de 25 ans et 54 % pour les plus de 85 ans. A cela s’ajoute le fait que les cotisations des contrats augmentent avec l’âge et le niveau de couverture. A niveaux de score et âge donnés, les cotisations (y compris la participation employeur) sont plus élevées en individuel qu’en collectif, ce qui pourrait notamment s’expliquer par le fait que de nombreux contrats collectifs sont négociés par les employeurs, ou que leurs frais de gestion sont plus faibles en moyenne.