L’Assurance maladie publie des chiffres inédits sur le 100 % santé en optique (taux, anomalies constatées en magasin…)

L’Assurance maladie vient de mettre en ligne son rapport Charges et Produits 2022, qui détaille entre autres les effets de la réforme dans notre secteur (avec les données du 1^er semestre de cette année) et formule des propositions d’évolution du dispositif pour 2023.

 

La part des équipements 100 % santé évolue peu

Au 1^er trimestre 2022, la part des verres et montures relevant du panier A, y compris pour les bénéficiaires de la C2S, était de 16 % du total des verres et montures, contre 15,1 % en 2021 et 13,9 % en 2020.  La part des équipements comprenant au moins un dispositif 100 % santé sur l’ensemble des équipements délivrés s’établissait à 18,1 % au premier trimestre 2022, contre 17,2 % en 2021 et 15,8 % en 2020.

 

La réforme ne modifie pas le rythme d’équipement

Du 1er janvier 2020 (date de la mise en œuvre du 100 % santé) au 31 mars 2022, 4,7 millions de patients ont bénéficié du 100 % santé en optique (y compris ceux pris en charge au titre de la C2S) sur un total de 29,4 millions équipés de verres ou montures sur cette période, tous paniers confondus. Le nombre total de patients ayant eu recours à un équipement optique (verres et/ou monture), quel que soit le panier de soins était de 15,5 millions en 2021, dont 2,6 millions de bénéficiaires de l’offre 100 % santé. « Depuis la mise en place de la réforme, le nombre global de patients équipés n’augmente pas plus rapidement qu’au cours de la période antérieure », relève l’Assurance maladie. Dans notre secteur, 1,3 million de patients étaient équipés mensuellement en moyenne en 2021 (tous paniers confondus), soit un nombre proche de celui de 2019. En revanche, les renoncements aux soins en optique médicale accompagnés par les Missions Accompagnement Santé de l’Assurance maladie diminuent. Ces situations représentaient 6 % du nombre total de cas de renoncement aux soins traités par ces missions en 2021, contre 12 % en 2019. 

 

 

Les remboursements de l’Assurance maladie en optique se concentrent sur le 100 % santé

En 2021, la dépense totale pour les verres et montures tous paniers confondus s’élève à 6,8 milliards d’euros, dont 359 millions d’euros au titre du 100 % santé (5 % du total). Les montants pris en charge par l’Assurance maladie s’établissaient à 71 millions d’euros, dont 68 millions d’euros pour le seul panier A.

 

Des anomalies constatées dans près d’1 magasin sur 2

Au 1^er trimestre 2022, selon les contrôles effectués par l’Assurance maladie, les prix plafonds des verres et montures 100 % santé étaient respectés dans 99,8 % des cas. Le rapport revient en parallèle sur l’accompagnement et les contrôles opérés chez les opticiens dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme. En septembre 2021, 10 600 opticiens ont reçu un courrier les invitant à poursuivre leurs efforts de présentation de l’offre 100 % santé. De septembre à novembre 2021, 9 300 ont reçu la visite d’un délégué de l’Assurance maladie qui les a conseillés. Par ailleurs, une action de contrôle a été menée dans 49 départements dans les magasins où le taux de 100 % santé est le plus faible au niveau national. Au 23 juin 2022, sur 192 magasins contrôlés, 85 d’entre eux respectaient les règles de présentation de l’offre ou présentaient un très faible écart à la réglementation. Des anomalies ont été constatées dans 107 points de vente : 74 % concernent la présentation des montures du panier A, 18 % la présentation des montures 100 % santé ET l’offre sur les devis, 8 % la présentation de l’offre sur les devis. 34 décisions de pénalité financière ont été prises par l’Assurance maladie, pour un montant moyen de 2 187 €. Pour les autres magasins, la procédure contradictoire est encore en cours.

 

L’Assurance maladie propose de faire évoluer le panier 100 % santé

Selon une étude réalisée à partir de données de remboursements 2021 sur les verres à forte correction (supérieure à ± 12D), le taux de patients détenteurs de verres en dehors du champ 100 % santé s’établit à 78 % toutes classes d’âges confondues. « Le besoin de santé concernant les verres correcteurs ne serait que partiellement couvert pour environ 30 000 patients », note le rapport. L’Assurance maladie cite également le cas des verres freinant l’évolution de la myopie, qui répondent à un besoin de santé publique mais ne sont pas proposés en classe A. Elle suggère d’envisager l’intégration de ces deux types de produits dans la nomenclature 100 % santé, ce qui impliquerait un financement supplémentaire de 5 à 10 millions d’euros.