Les assureurs veulent mettre fin aux planchers de prise en charge dans l’optique

A quelques mois de l’élection présidentielle, la FFA (Fédération française de l’assurance) publie un livre blanc qui dresse un état des lieux de l’actuel système de santé et émet des propositions concrètes pour son avenir. Les assureurs préconisent notamment de desserrer le cadre des contrats responsables et de développer les réseaux de soins.

Face au manque d’efficience des dépenses de santé, la FFA préconise un changement de paradigme. Elle rejette toutefois le scénario du « tout Assurance maladie obligatoire » (impliquant la quasi disparition des complémentaires santé), qui viendrait rajouter une charge supplémentaire de 28 milliards d’euros annuels pour les finances publiques et enfermerait les Français « dans un processus uniforme d’actes de soins alors qu’ils aspirent davantage à un parcours personnalisé ». Le livre blanc rappelle que le rôle des assureurs est crucial dans plusieurs domaines, notamment l’optique (que les Ocam financent à près de 70 %) et qu’ils sont des acteurs clés du 100 % santé. Il défend aussi bec et ongles les réseaux de soins, qui permettent selon la FFA de baisser de 40 % le prix des verres et d’annuler tout reste à charge en optique pour 90 % des bénéficiaires achetant un équipement à verres unifocaux.

Instaurer des mécanismes incitatifs

Aujourd’hui, la FFA souhaite voir desserrer les contraintes qui pèsent sur les contrats responsables (qui représentent 98 % des contrats), regrettant que leur cadre standardise l’offre avec des garanties orientées sur une approche curative, des coûts de mise en conformité pour mettre à jour la couverture imposée par l’Etat et une complexification croissance de la lisibilité des contrats. Afin de redonner aux assureurs des marges d’action et d’innovation, la FFA propose ainsi de « déplafonner les planchers de prise en charge » sur l’optique (hors 100 % santé) ainsi que la prise en charge sur l’audition (plafonnée à 1 700€ par oreille pour le marché libre). En allégeant les obligations des contrats responsables (sans les supprimer), les assureurs pourront ainsi « élargir le champ des services innovants, instaurer des mécanismes incitatifs en prévoyant des franchises et des limites de remboursement » ou encore mettre en place des modes de prise en charge plus globalisés et sans Rac.

Des partenariats d’un nouveau genre avec les professionnels de santé

En parallèle, la FFA souhaite que ses membres puissent développer des partenariats accrus avec les professionnels de santé : « hors discussions conventionnelles, il devient indispensable que les assureurs nouent des relations bilatérales avec l’ensemble des professionnels de santé de manière à échanger, en confiance, sur les difficultés et les objectifs de chacun ». Le livre blanc précise que l’idée n’est pas de calquer à l’identique le modèle actuel des réseaux de soins, mais d’imaginer des partenariats « nouvelle génération » qui intéressent les professionnels, valorisent de nouvelles formes de prise en charge et d’accompagnement des assurés, tout en gardant comme objectifs la réduction des restes à charge et l’amélioration de l’accès aux soins. Cela impliquerait de revoir la loi, qui interdit la constitution de réseaux de soins hors optique, audition et dentaire, sur les actes remboursés par l’AMO.

Confier la gestion du panier B aux Ocam

Enfin, en ce qui concerne l’articulation entre l’Assurance maladie et les Ocam, qui fait actuellement l’objet d’une réflexion poussée au HCAAM, les assureurs proposent de confier aux complémentaires la gestion du panier B en optique (une hypothèse récemment rejetée par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale dans le cadre de l’examen du PLFSS 2022). En raison des faibles montants qu’elle rembourse sur les produits à prix libres, « l’Assurance maladie ne développe pas de réelle politique de gestion du risque en ce domaine. En réalité, elle a laissé les assureurs prendre le relais, par le biais du déploiement de réseaux de soins qui ont démontré leur efficacité. Tout concourt donc à clarifier cette répartition et à confier aux assureurs ce périmètre, sur la base d’objectifs en termes d’accès aux soins, de reste à charge et de santé publique, et en assortissant ce transfert d’un partage de référentiels ‘qualité’ », argumente la FFA.

Compte tenu de l’ensemble de ces enjeux, les assureurs regrettent la réglementation « excessivement contraignante » sur les données de santé et souhaitent accéder aux données médicales des assurés. Enfin, ils plaident pour un allégement des taxes qui pèsent sur les contrats des Ocam en prenant pour modèles les niveaux de fiscalité appliqués en France aux biens de première nécessité : la FFA demande que les contrats souscrits par les retraités, les chômeurs et les étudiants soient taxés à 5,5 %.