Reste à charge zéro et lisibilité des contrats des Ocam : les mutuelles s’invitent dans le débat

Remboursement à 100 % de l’optique, de l’audio et des soins dentaires, lisibilité des contrats… : le monde mutualiste entend être partie prenante des réformes promises par Emmanuel Macron en matière de santé, qui doivent désormais être mises en œuvre par la ministre Agnès Buzyn.

« La Mutualité française veut prendre l’initiative sur le projet santé du nouveau gouvernement » : le message, formulé à l’occasion de l’assemblée générale de la FNMF du 22 juin, est limpide. Son président Thierry Beaudet invite en effet le mouvement mutualiste « à être acteur et force de proposition sur les sujets à l’agenda de la ministre des solidarités et de la santé, notamment l’objectif de reste à charge zéro (pour l’optique et les prothèses dentaires et auditives) et la meilleure lisibilité des contrats des complémentaires santé ». Dans une interview à L’Argus de l’Assurance, il déclare que la Mutualité française souhaite « élaborer un certain nombre de propositions d’ici à la fin de l’année, en discuter avec le gouvernement et les acteurs concernés (patients, professionnels de santé, partenaires sociaux…), et que le président de la République vienne rendre sa décision lors de (son) congrès de Montpellier en juin 2018 ».

La Fnim propose une réponse pragmatique

En parallèle de la Mutualité française, la Fnim (Fédération nationale indépendante des mutuelles) a soumis de son côté à Agnès Buzyn une solution visant à répondre à la question de la lisibilité des contrats des Ocam. « Ce manque de lisibilité n’est pas inhérent aux contrats proposés, mais bien à la complexité du barème des remboursements de la Sécurité sociale que ces contrats viennent compléter. Sauf à revoir ce barème du régime obligatoire, toute solution conservant cette référence ne répondrait pas à l’objectif de simplification posé par le président de la République », assure-t-elle. Dans ce contexte, la Fnim propose trois mesures :

• l’intégration, dans la réglementation des contrats responsables, d’un tableau type de prestations recensant les interventions les plus courantes et présentant les remboursements, en euros, opérés par la Sécurité sociale et les complémentaires ;
• l’usage obligatoire du glossaire commun aux complémentaires santé, élaboré dans le cadre de l’Unocam. Ce glossaire permet d’unifier le sens des termes utilisés et son usage est recommandé par les familles de complémentaires santé ;
• la généralisation, sur les sites Internet d’information des complémentaires, d’outils permettant de connaître, en fonction de son contrat, le montant en euros des remboursements.

Selon une enquête réalisée par la Fnim, 90 % des mutuelles utilisent déjà des exemples de remboursement en euros dans leur documentation. Trois quarts des mutuelles présentent des cas types avec un montant indicatif de tarif proposé par le professionnel de santé, et affichent les remboursements, ainsi que le reste à charge éventuel. « Notre étude invite également à relativiser l’importance de la question de la lisibilité puisque 45 % des mutuelles estiment que celle-ci n’est pas un véritable problème pour les adhérents », souligne la Fédération. « Pour répondre à cet enjeu de lisibilité a été évoquée l’hypothèse de mise en place de contrats-types. Outre le fait qu’on ne voit pas comment ces contrats pourraient répondre à la complexité du barème de la Sécurité sociale, ils seraient lourds et coûteux à mettre en œuvre. Nous considérons que notre proposition, issue des travaux des acteurs, évite ces écueils », argumente son président Philippe Mixe.