Fraude en optique : bras de fer entre organisations professionnelles et Ocam sur les données de santé

L’examen en séance publique du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales débute aujourd’hui à l’Assemblée nationale. Son article 5, qui a été profondément amendé en commission, cristallise les tensions entre opticiens et organismes complémentaires sur l’accès aux données de santé, sur fond de bataille de gouvernance autour des outils de contrôle.

Dans sa version initiale (à laquelle le gouvernement veut revenir, selon un article publié ce jour par Le Parisien), l’article 5 du texte (adopté en première lecture au Sénat en novembre), permettait aux complémentaires santé de traiter des données transmises par les professionnels de santé afin d’assurer le remboursement des soins, de contrôler le respect des contrats et de lutter contre la fraude. Il prévoyait également un renforcement des échanges d’informations entre l’Assurance maladie obligatoire et les Ocam. Mi-décembre, la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale a, au grand dam des acteurs de l’AMC, modifié cette disposition en restreignant le type des données pouvant être transmises, en privilégiant l’utilisation des codes regroupés et en excluant les diagnostics, prescriptions et documents médicaux. En parallèle, les réseaux de soins ont annoncé il y a quelques jours le déploiement, chez quatre d’entre eux, d’une solution de conformité des verres correcteurs dont les modalités de fonctionnement détaillées n’ont pas été dévoilées (le type de données embarquées, en particulier, n’a pas été précisé). Et ce, alors même que les syndicats d’opticiens Fnof et Rof ont chacun mis au point, précédemment, un système de traçabilité de type blockchain, cryptant les données et garantissant leur confidentialité.

La Fnof se dit ouverte à la discussion

C’est dans ce contexte tendu que s’ouvre l’examen en séance publique du « projet de loi fraude ». Les organisations professionnelles saisissent cette occasion pour refaire valoir leur point de vue par voie de communiqué ou sur les réseaux sociaux. La Fnof affirme être « pleinement engagée dans la lutte contre la fraude » mais estime que celle-ci – qu’elle chiffre à moins de 3 % du marché, ce qui « est beaucoup et doit être traité » – ne justifie pas cependant de disposer de 100 % des données de santé. L’organisation rappelle être porteuse, depuis 2024, d’un projet coconstruit sur la base des demandes des complémentaires, intégrant la prise en compte des corrections visuelles tout en garantissant le secret médical, cogouverné par les acteurs (complémentaires, prescripteurs, fabricants), mais finalement refusé par les Ocam qui « veulent la donnée de santé ». Elle pointe du doigt les abus des Ocam (remboursements conditionnés aux divulgations des données médicales, failles de sécurité, non-respect des positions de la Cnil) et conteste plusieurs affirmations circulant autour de l’article 5 qui ne serait ni couvert par un « blanc-seing » de la Cnil, ni coconstruit avec les professionnels de santé. La Fnof indique avoir déposé des amendements dans une volonté de compromis, ne se positionnant « ni pour la suppression, ni pour le retour à l’origine ».

Le Rof réclame une mobilisation coordonnée

Le Rof rappelle de son côté son « plein soutien aux objectifs poursuivis » par le texte : préserver l’intégrité du système de santé, garantir un usage juste des fonds collectifs et renforcer la confiance entre l’ensemble des acteurs. Le syndicat insiste toutefois sur la nécessité d’une « mobilisation coordonnée de la filière » – opticiens, fournisseurs, organismes complémentaires et pouvoirs publics – et met en garde contre une approche qui reposerait essentiellement sur l’élargissement de l’accès aux données de santé ou sur la généralisation des codes détaillés : « Les codes regroupés doivent demeurer la norme. La transmission des codes détaillés doit rester une exception, strictement limitée aux situations de suspicion de fraude, conformément aux dispositions prévues par les textes en vigueur. » Pour le Rof, l’efficacité du contrôle repose d’abord sur la sécurisation des parcours de soins, la garantie de la réalité des délivrances et le ciblage des situations à risque, dans le respect du RGPD. Il met en avant sa solution de traçabilité, actuellement en phase pilote, qui permettrait de « prévenir, à terme, 80 % des cas de fraude (les 20 % restants étant le fait de sociétés ‘éphémères’ créées par des escrocs, dont le contrôle et la sanction relèvent des autorités) », avec une gouvernance tripartite (mutuelles, opticiens et fabricants).

Le Gifo travaille avec toutes les solutions mais plaide pour un système unique

Enfin, par la voix du Gifo, les industriels « réaffirment leur soutien à toutes les initiatives permettant d’assurer la conformité des produits d’optique délivrés aux assurés ». Ils plaident une nouvelle fois pour « une solution, de préférence unique pour l’intérêt commun de la filière » et affirment « utiliser ou participer activement aux phases de tests des solutions actuellement proposées, que ce soit celles de l’APFS, du Rof ou de la Fnof ». Le Gifo insiste sur plusieurs conditions que toutes les solutions doivent quoi qu’il en soit respecter : couverture de l’ensemble des flux (réseaux et hors réseaux, tiers payant et hors tiers payant), prise en compte de tous les équipements (verres, montures, lentilles), interopérabilité des systèmes et conformité stricte au RGPD.