L’Assurance maladie renforce ses actions anti-fraude, les audioprothésistes dans son viseur

La Cnam a présenté le 5 octobre les résultats à mi-année de son programme de lutte contre la fraude. Elle a annoncé le renforcement des campagnes de contrôles précoces et « même systématiques pour certains acteurs identifiés comme à risque », avec des sanctions plus rapides et combinées.

De nouveaux records ont été battus l’année dernière en termes de nombres de fraudes détectées et stoppées : 315,9 M€ au total. Au 1er semestre 2023, c’est déjà le cas pour un montant de 150 M€, avec un objectif de 380 M€ sur l’année (et 500 M€ en 2024). Sur la période, les suites contentieuses sont en hausse de 15 % (3 700 engagées dont plus de 1 600 procédures pénales). Pour l’année en cours, l’Assurance maladie poursuit le renforcement des contrôles pour faire cesser les fraudes et récupérer les indus. 300 recrutements de personnels dédiés à ces actions sont prévus – portant à 1800 leurs effectifs – dont 60 cyber-enquêteurs, en cours de formation, qui concentreront leurs efforts sur de nouveaux types de fraudes, comme les trafics de médicaments, de faux certificats ou de fausses ordonnances.

La fraude aux audioprothèses est citée clairement comme point de vigilance, le préjudice sur ce secteur étant estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros. En Seine-Saint-Denis (93), une campagne de contrôles approfondie depuis la fin 2022, a révélé d’importantes anomalies. Deux sociétés d’audioprothèse (qui ont depuis cessé leur activité), sous l’autorité d’un seul gérant, présentaient ainsi des « atypies de facturation » : 24 ans d’âge moyen des patients et des personnes appareillées dans toute la France pour des prescriptions venant presque toutes d’un même centre de santé francilien. Dans cette affaire, le préjudice est évalué à 2,3 M€. La mise en place d’examens approfondis des dossiers des bénéficiaires de la CSS a permis en parallèle d’éviter 3,7 M€ de remboursements injustifiés et des indus ont été récupérés pour un montant de 2,3 M€ (la CPAM a appelé les assurés pour vérifier qu’ils étaient bien possesseurs d’aides auditives, d’un appareillage binaural le cas échéant, etc.). Au total, 14 plaintes pénales ont été déposées dans le département par l’Assurance maladie contre des sociétés d’audioprothèse.

Bien décidée à éradiquer la fraude dans ce secteur, la Cnam a annoncé le déploiement d’un contrôle approfondi des dossiers en cas de délivrance d’aides auditives aux bénéficiaires de la C2S ou aux jeunes adultes sur l’ensemble du territoire. Une autre action cible en particulier 130 entreprises d’audioprothèses identifiées pour leurs facturations atypiques. Outre l’âge moyen des patients, l’Assurance maladie peut être alertée, par exemple, par l’absence d’acte médical remboursé avant la demande de prise en charge des audioprothèses, alors que l’ordonnance est obligatoire.