La Drees confirme l’inutilité du 100 % santé en optique

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) vient de publier une étude sur le 100 % santé en optique, audiologie et dentaire. Celle-ci révèle qu’au global, plus de 8 bénéficiaires d’une complémentaire santé sur 10 disposaient avant la réforme d’au moins une garantie inférieure à celles désormais imposées. Mais, sur le poste optique, ce chiffre tombe à moins d’1 sur 10.

En 2019, la dépense moyenne pour une paire de lunettes à verres simples était de 339 euros, sur laquelle l’AMO remboursait 4,45 euros. 10 % des restes à charges après intervention du régime obligatoire étaient alors inférieurs à 179 euros, quand 10 % étaient supérieurs à 510 euros. À partir de 2020, le prix limite de vente d’une paire de lunettes à verres simples dans le panier 100 % santé a été fixé à 95 euros, avec un remboursement AMO de 17,1 euros et AMC de 77,9 euros. L’étude de la Drees montre qu’avant la réforme, seuls 7 % des bénéficiaires d’un Ocam avaient une garantie inférieure à ce montant, davantage ceux de contrats individuels (12 %) que de contrats collectifs (2 %).

Pour l’optique complexe (notamment les équipements progressifs), la dépense moyenne était de 632 euros en 2019, avec un remboursement AMO de 14,15 euros. 10 % des restes à charge après intervention de la Sécurité sociale étaient inférieurs à 350 euros et 10 % étaient supérieurs à 900 euros. Côté AMC, 92 % des bénéficiaires individuels et 67 % des bénéficiaires collectifs avaient une garantie inférieure à 618 euros. Depuis 2020, le prix plafond pour une paire de lunettes à verres complexes du panier 100 % santé est fixé à 210 euros. L’AMO rembourse 37,80 euros et les Ocam 172,20 euros. Or, en 2019, une minorité de contrats souscrits offraient une garantie inférieure à ce montant (8 % des bénéficiaires d’un contrat individuel et 2 % des bénéficiaires d’un contrat collectif).

 Préexistence d’offres sans reste à charge

« La fixation des plafonds réglementaires de prix limites de vente pour le panier 100 % santé en optique à un niveau très inférieur à celui des lunettes majoritairement consommées et la préexistence d’offres sans reste à charge dans le panier libre semblent avoir eu pour conséquence un moindre effet de la réforme que pour d’autres biens », commente la Drees, en reprenant les conclusions de la Cour des comptes.  Les chiffres confirment cette analyse : en optique, seulement 16 % des verres et 13 % des montures vendus en 2021 étaient dans le panier A (hors bénéficiaires de la CSS, ces taux descendent respectivement à 7 % et 5 %). A l’inverse, en audiologie, 39 % des prothèses auditives délivrées étaient sans reste à charge (entre 2019 et 2021, la réforme aurait augmenté de 8 % le nombre de patients appareillés par rapport à une situation sans réforme et 52 % des personnes ayant acheté des aides auditives en 2021 sont des nouveaux recourants, contre 28 % en 2018).

La Drees conclut ainsi que les taux de pénétration du 100 % santé semblent au moins en partie liés aux niveaux de garantie proposés par les Ocam avant la réforme. Ils sont donc nettement plus importants pour le dentaire et l’audiologie, que pour l’optique, « où presque la totalité des bénéficiaires avaient une garantie supérieure à la fois au prix limite de vente et au niveau de remboursement AMC imposé par le 100 % santé ».