100 % santé : l’Assurance maladie va renforcer ses contrôles et ses sanctions envers les opticiens

L’Assurance maladie a présenté le 30 septembre sa stratégie globale de lutte contre la fraude, qui est un des sujets majeurs du PLFSS 2023. Ce programme vise, entre autres, les magasins d’optique et les centres audio, avec une vigilance toute particulière dans l’application de la réglementation du 100 % santé.

Depuis 2012, 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers ont été détectés et stoppés par l’Assurance maladie, dont 219,3 millions d’euros en 2021.  Les deux tiers des fraudes détectées se concentrent chez les professionnels de santé, notamment les infirmiers, les pharmaciens, les fournisseurs de services et matériel médical et les transporteurs. Les principaux griefs concernent le non-respect de la réglementation ou de la nomenclature, des actes fictifs ou encore des fraudes à la prescription. En 2021, 7 857 actions contentieuses ont ainsi été engagées, contre 4 771 en 2020 et 8 872 en 2019.  Le total des sanctions (pénalités financières, amendes, dommages et intérêts…) s’élève à 34,6 millions d’euros pour 2021 (20 millions d’euros en 2020 et 31,1 millions d’euros en 2019).

Le plan d’action 2021-2022 de lutte contre la fraude de l’Assurance maladie se déclinait à travers différents axes : le premier consistait à poursuivre les programmes de contrôle de manière pérenne et périodique, notamment contre les professionnels de santé suspectés d’actes fictifs. Les efforts ont porté tout particulièrement sur les centres de santé ophtalmologiques et dentaires, les trafics de médicaments, les téléconsultations, ainsi que « sur les dispositifs d’optique et d’audioprothèse dans le cadre du 100 % santé ». Les 2 autres axes étaient la mise en œuvre de programmes contre les nouvelles formes de fraudes (trafic de médicaments, vente de faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux…) et l’amélioration continue des techniques de détection.

Des contrôles justifiés par la part financée par l’Assurance maladie sur le 100 % santé

La stratégie globale arrêtée par l’Assurance maladie va de l’évaluation aux sanctions. Elle mise d’abord sur la prévention, avec des contrôles préalables pour s’assurer de la bonne attribution des droits aux assurés et du juste versement des prestations. Pour aller plus loin, il s’agira notamment de renforcer les vérifications systématiques pour rendre impossibles les cotations non autorisées par la réglementation et/ou la nomenclature et empêcher les falsifications des prescriptions par la mise en place de l’ordonnance numérique en cours d’expérimentation (dont la généralisation est prévue pour fin 2024). Ensuite, en matière de détection et de contrôle, les actions prioritaires seront de mener une veille continue sur les nouveaux risques de fraudes (notamment sur les réseaux sociaux) et de renforcer les contrôles sur les téléconsultations, les médicaments onéreux, mais aussi le 100 % santé, en ciblant « les opticiens et audioprothésistes pour lesquels l’Assurance maladie prend dorénavant en charge une dépense nettement plus importante qu’auparavant ».

Vers davantage de déconventionnements et des pénalités plus lourdes

Enfin, en matière de sanctions, l’objectif est de punir systématiquement les fraudeurs (par la voie pénale en cas de facturation d’actes fictifs, les pénalités financières en cas de surfacturation ou non-respect de la nomenclature, et la procédure ordinale en cas de pratiques dangereuses ou non déontologiques). L’Assurance maladie entend également recourir plus régulièrement au déconventionnement des professionnels de santé et accroître le niveau des sanctions : une mesure a ainsi été intégrée au PLFSS 2023 pour majorer les pénalités financières (jusqu’à 300 % du préjudice subi voire 400 % en cas de fraude en bande organisée) en cas de pratiques frauduleuses.