Le HCAAM propose de faire sortir l’optique du champ de la Sécu… mais pas seulement

Le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) a publié le 14 janvier son très attendu rapport sur l’évolution de l’articulation entre la Sécurité sociale et les Ocam. Il liste quatre principaux scénarios pour le futur, en précisant bien qu’il n’en privilégie aucun. Ces différentes options vont permettre d’éclairer les pouvoirs publics dans le cadre de leurs réflexions sur les réformes à mener pour une meilleure efficience du système de soins en France.

Scénario 1 : on améliore l’existant

Le premier scénario vise à conserver l’architecture actuelle en lui apportant des améliorations. Il s’agirait d’harmoniser les règles de participation financière des patients à la dépense de ville et hospitalière : modification de tickets modérateurs pour mieux répartir les restes à charge entre les assurés (notamment en fonction de leur âge), réduction de la diversité des taux de remboursement des médicaments, amélioration de la situation des retraités qui sortent d’un contrat collectif et de celle des salariés précaires… Ce scénario prévoit de renforcer la place des Ocam dans la gouvernance du système de santé en faisant participer l’Unocam aux négociations tripartites (avec les professionnels de santé et l’Assurance maladie) dans les secteurs peu couverts par le régime obligatoire, c’est-à-dire l’optique, l’audioprothèse et le dentaire.

Scénario 2 : l’AMC devient obligatoire, mais ne couvre pas les paniers libres

La deuxième option élaborée par le HCAAM consiste à mettre en place une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée. Ce scénario nécessiterait de reconnaître la complémentaire santé comme service d’intérêt économique général : elle demeurerait une activité marchande mais les opérateurs interviendraient dans le cadre d’une mission qui leur serait confiée par l’Etat. Cette solution permettrait l’accès aux soins pour l’ensemble de la population et la mise en œuvre d’un degré élevé de solidarité dans la couverture assurantielle, avec une déconnexion entre les primes versées et le risque individuel. Le panier de soins sur lequel reposerait l’obligation d’assurance comporterait au moins les éléments compris aujourd’hui dans la couverture minimale que doivent assurer les employeurs, notamment les équipements optiques, auditifs et dentaires relevant du 100 % santé. Les prises en charge minimales des paniers libres pourraient être supprimées. Les garanties obligatoires pourraient être modulées par un accord de branche étendu, pour assurer leur adaptation aux besoins des différentes filières professionnelles. L’employeur continuerait à être redevable de l’obligation de prendre en charge le coût de la couverture complémentaire à au moins 50 % et la CSS serait intégralement maintenue. Les assurés pourraient souscrire une couverture supplémentaire, fournie par les Ocam mais non éligible aux aides publiques.

Scénario 3 : la Sécu rembourse l’intégralité des paniers 100 % santé

Le troisième scénario élaboré par le HCAAM consisterait à augmenter les taux de remboursement de la Sécurité sociale. Tous les tickets modérateurs seraient supprimés et pris en charge par le RO. Pour l’optique, l’audition et le dentaire, la définition du panier des soins intégralement remboursés par la Sécurité sociale devrait s’appuyer sur celle du 100 % santé, soit la classe A pour l’optique et la classe I pour les audioprothèses.  « Ce panier devrait toutefois être réévalué compte tenu de la place nouvelle qu’il acquérait dans ce scénario, puis être régulièrement révisé pour prendre en compte l’innovation », note le rapport. Ici, la régulation des prix devrait être renforcée, qu’il s’agisse des tarifs conventionnels, des tarifs de la LPP mais aussi des tarifs libres, dans un double objectif de maîtrise des dépenses de santé et d’accès financier aux soins. Dans ce scénario, les Ocam verraient leur champ d’intervention réduit aux dépenses hors du panier couvert par la Sécurité sociale. Leur réglementation pourrait donc être largement allégée, en supprimant notamment l’obligation de souscription des employeurs.

Scénario 4 : la Sécu se désengage de l’optique

Il s’agirait de décroiser les domaines d’intervention entre la Sécurité sociale et les Ocam. Cette approche rupturiste, déjà évoquée, privilégierait une logique d’assurance « supplémentaire » où AMO et AMC interviendraient sur des paniers de soins distincts. Elle clarifierait les rôles de la Sécurité sociale et des organismes complémentaires, simplifierait radicalement la régulation actuelle et intensifierait la concurrence entre les assurances, ce qui les pousserait notamment à développer les réseaux de soins. L’optique, l’audio et le dentaire sortiraient du panier de soins public mais pourraient être couverts par les Ocam. « La logique principale de ce scénario est de redonner un cadre de liberté de choix aux acteurs ; les assurés seraient ainsi libres de s’assurer ou non, sachant que l’accès aux soins des plus modestes serait traité dans le cadre de la Sécurité sociale pour les éligibles actuels de la C2S », explique le HCAAM. Ce scénario évoque la possibilité de préserver certains éléments de la réforme 100 % santé, même dans le cadre d’une régulation allégée du secteur de l’assurance privée.

En annexe, le HCAAM, propose un cinquième scénario, celui du bouclier sanitaire. Ce mécanisme consiste à plafonner le cumul de reste à charge : à partir du moment où ce cumul atteint un certain plafond, les dépenses de santé font l’objet d’une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Cette hypothèse ne modifierait pas le système actuel de financement pour l’optique et l’audioprothèse.