Les Ocam misent sur l’intelligence artificielle pour lutter contre la fraude, notamment en optique

La société Shift Technology, spécialisée dans les solutions d’automatisation et d’optimisation de la prise de décision pour les assurances, publie un livre blanc sur les atouts de l’intelligence artificielle dans le secteur des complémentaires santé et de la prévoyance. Ce document explique que ces systèmes favorisent la détection des fraudes et « préservent les deux valeurs fondatrices de l’assurance : la mutualisation et la confiance ».

Selon Shift Technology, la fraude à l’assurance santé représente au moins 1 % des prestations liquidées par les Ocam chaque année, soit plus de 300 millions d’euros. L’entreprise cite divers exemples, dont l’optique fait sans surprise partie : « il peut s’agir d’une facture travestie, un forfait lentilles pour compléter la prise en charge d’une monture de lunettes qui est désormais plafonnée à 100 € ». Pour lutter efficacement contre ces procédés, les organismes complémentaires doivent les détecter a priori, avant de procéder au remboursement. Ces prestations étant traitées de façon automatisée et généralement réglées en 24 heures, « la détection de la fraude doit, elle aussi, être automatisée sur la base de scénarios de fraude préalablement établis. Il peut s’agir d’aberrations médicales », comme la délivrance de verres progressifs à un enfant de 5 ans, illustre Shift Technology.

L’intelligence artificielle a besoin de plus en plus de données

Le traitement des données par des algorithmes permet d’identifier ces anomalies et de faire remonter des alertes aux gestionnaires. Au fil du temps, les algorithmes s’enrichissent pour une approche de plus en plus fine des cas avérés de fraude. L’intelligence artificielle améliore en outre la relation client : « Un système de collecte et de traitement des données est en place, il peut être mis au service du marketing, de la distribution et même des équipes techniques », explique Eric Sibony, co-fondateur et directeur scientifique de Shift Technology. Ces systèmes aident ainsi à fluidifier les parcours des assurés, à mieux cibler les offres et à créer des nouveaux services comme l’analyse des devis (par comparaison avec les tarifs moyens pratiqués sur le même territoire), le calcul du reste à charge en temps réel, l’identification des professionnels de santé correspondant aux besoins du bénéficiaire et à son niveau de couverture. Le livre blanc souligne enfin que, pour se nourrir, l’intelligence a besoin de data. « La lutte contre la fraude est un moyen de compiler de la donnée et, in fine, d’améliorer l’expérience client », assure Shift Technology.