Les réseaux de soins refusent de se voir encadrer le tiers payant

L’association des plateformes santé (APFS), qui réunit les cinq réseaux de soins (Carte Blanche Partenaires, Itelis, Kalixia, Santéclair, Sévéane), demande la suppression de l’article 45 bis du PLFSS 2022. Celui-ci prévoit qu’un décret encadrera les services numériques mis à la disposition des professionnels de santé (dont les opticiens) pour le tiers payant systématique sur les produits 100 % santé, obligatoire à partir de 2022.

L’Assemblée nationale a voté en l’état l’amendement 825, qui oblige les Ocam, pour le tiers payant sur les paniers sans reste à charge (en optique, audio et dentaire), à proposer « des services numériques répondant à des caractéristiques définies par décret. Ces caractéristiques portent notamment sur les conditions de mise à disposition des informations relatives aux droits et garanties des personnes couvertes par les contrats, sur les modalités et délais de délivrance de l’accord des organismes lorsque la prestation est soumise à accord préalable, ainsi que sur les délais et garanties de règlement des sommes dues. » Cet amendement fait suite au PLFSS 2021, qui contraint les complémentaires santé à garantir, dès 2022, l’application d’un tiers payant intégral pour les produits 100 % santé. « La garantie de la bonne application de la dispense d’avance de frais constitue en effet une des conditions essentielles de réussite de cette réforme, compte tenu des montants potentiellement importants que peut représenter l’avance de certains soins ou dispositifs médicaux (l’avance d’une aide auditive prise en charge intégralement dans le cadre du 100 % santé est par exemple de 950 euros) », argumentent ses auteurs.

Les actuels services de tiers payant suffisent

Cette mesure, présentée comme technique, risque selon l’APFS « d’alourdir inutilement le dispositif existant, sans régler les difficultés qui peuvent persister ». Dans son communiqué, l’association indique que les complémentaires santé et leurs sous-traitants, dont les réseaux de soins et opérateurs de tiers payant, « se sont pleinement impliqués dans la réforme du 100 % santé pour permettre qu’elle soit facilement et rapidement mise en œuvre » et que les outils pour le développement généralisé du tiers payant sont déjà mis en place. Ainsi, en optique, « la totalité des logiciels de gestion des magasins a intégré une norme du marché sur les flux permettant un communication EDI totalement automatique des flux ou de la facturation avec l’Ocam (ou son opérateur) en quelques secondes ». Pour l’APFS, l’amendement adopté par les députés est inutile au vu des services existants. Elle souligne que les contrats prévoient la délivrance d’un accord en temps réel dans la plupart des cas, et en 2 à 3 jours au maximum dans certains cas spécifiques (comme une dérogation pour le délai de renouvellement d’un équipement optique). « De même, les accords passés entre les professionnels de santé précisent le paiement de la facture émise, après contrôle, dans les 4 à 7 jours après la réception de la facture dématérialisée », ajoute l’organisation.

Les professionnels de santé mis en cause

« Lorsqu’il y a impossibilité de tiers payant, la difficulté n’est en aucun cas liée à un refus de l’Ocam ou de son opérateur mais vient plutôt du fait que certains professionnels de santé refusent de le pratiquer. Ce serait donc davantage sur cet enjeu qu’il y a matière à proposer un amendement, pour réellement permettre une garantie de recours possible au tiers payant pour tous les assurés chez tous les professionnels de santé dans le cadre des paniers du 100 % santé », suggère l’APFS. Elle prévient que le remplacement des systèmes actuels par un autre dispositif à créer alourdirait les frais de gestion des complémentaires santé mais soutient en revanche des mesures pour améliorer « les dispositifs déjà existants en perfectionnant leur interopérabilité et en incitant à leur acceptabilité par tous les professionnels de santé concernés (opticiens, audioprothésistes, chirurgiens-dentistes…) ». L’association estime enfin que l’article 45 bis risque d’empêcher les Ocam d’exercer leur activité de contrôle, en réitérant sa demande d’accès aux données de santé des patients : « il est important que le dispositif de tiers payant organise la communication du professionnel vers l’Ocam des informations nécessaires au contrôle et à la validation de la prise en charge pour en accorder le paiement en bonne et due forme ».