Harmonie Mutuelle pointe les travers du plafonnement des remboursements optiques

Un an après la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du privé, l’organisme complémentaire dresse un bilan critique, indissociable des effets des nouveaux contrats responsables.

Harmonie Mutuelle déclare avoir salué, dès sa signature en 2013, l’ANI (Accord national interprofessionnel) instaurant les bases de la généralisation de la complémentaire santé. Elle rappelle cependant que, « dans le même temps, des points d’attention avaient été identifiés et n’ont pas pu être évités malgré un continuum d’alertes ». Ainsi, l’Ocam souligne que la mise en place du plafonnement des remboursements des dépenses d’optique et des dépassements d’honoraires ont poussé les entreprises à « proposer à leurs salariés des solutions pour retrouver les niveaux de couverture prévalant avant la mise en conformité, dans le nouveau cadre réglementaire, en passant par des surcomplémentaires non responsables ».

Harmonie Mutuelle relève par ailleurs que l’ANI « n’a pas tenu l’ensemble de ses promesses », 20 % des entreprises ne s’étant pas encore conformées à la réglementation. Il s’agirait surtout de TPE-PME de moins de 20 salariés, « pour lesquelles la réforme est complexe, coûteuse et non prioritaire au regard d’autres contraintes », et qui s’exposent tant à une action prud’homale de la part de leurs salariés qu’à des pénalités appliquées par l’Urssaf en cas de contrôle. « Avant la réforme, seulement 4 à 5 % de Français ne disposaient pas d’une complémentaire santé, essentiellement les salariés de TPE-PME. Avec la réforme, on a gagné 1 point », souligne Harmonie Mutuelle.

Système opaque

Pour l’organisme, il s’agit donc d’une réforme « nécessaire mais pas suffisante, dont la mise en œuvre n’est pas terminée », mais qui a d’ores et déjà entrainé des effets pervers, notamment la désolidarisation par une trop forte segmentation des dispositifs. « En effet, le développement de la surcomplémentaire santé a des effets néfastes sur la solidarité nationale : de nombreux acteurs ont eu des stratégies de dumping sur les offres socles pour proposer des offres en surcomplémentaire pure qui sont très chères pour rattraper leur tarification inférieure au coût technique ». Ensuite, les exclus de la réforme sont encore nombreux : indépendant, auto-entrepreneur, chômeur, retraité, étudiant, fonctionnaire, famille monoparentale. Enfin, le système reste opaque pour l’assuré « en raison de la profusion et de la multiplicité des conditions d’adhésion ou de remboursement ».

Pour son propre cas, Harmonie Mutuelle constate que, si l’année 2015 s’est achevée avec un léger retrait du nombre de personnes protégées, elle couvre aujourd’hui au global, toutes offres confondues, plus de 4,3 millions de personnes dont 55% en contrat collectif. « Le transfert massif de l’individuel vers le collectif n’a pas eu lieu », relève l’Ocam, en indiquant que 31 000 personnes physiques adhérentes en individuel sont passées sur un contrat collectif et que 41 000 personnes physiques adhérentes en collectif sont passées sur un contrat individuel.