La prise en charge de l’optique par les Ocam progresse

Dans son dernier ouvrage consacré à la complémentaire santé*, la Drees passe au crible les différents types de contrats et analyse les remboursements des différents postes de soins, notamment les remboursements optiques.

Selon les chiffres de la Drees, le remboursement moyen d’un équipement unifocal facturé 550€ (200€ pour la monture et 350€ pour les verres) et remboursé 4,45€ par la Sécurité social a progressé de 33% entre 2006 et 2013, passant de 165€ à 220€. La moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtiennent de leur Ocam un remboursement inférieur à 185€ en 2013. Sans surprise, les prises en charge des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels : la moitié des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 275 euros contre 12 % des personnes couvertes par un contrat individuel. Un quart des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 425 euros contre 1 % des bénéficiaires de contrat individuel.

Pour un équipement progressif facturé 900€ (200€ pour la monture et 750€ pour les verres) et remboursé 14,15€ par la Sécurité sociale, la prise en charge a quant à elle progressé en moyenne de 40,8% entre 2006 et 2013, passant de 245€ à 345€. La moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits a obtenu ici, en 2013, un remboursement inférieur à 315€ de leur complémentaire santé. La moitié des personnes couvertes par un contrat collectif ont perçu un remboursement supérieur à 430€ contre 5% des personnes couvertes par un contrat individuel. En collectif, un quart des personnes couvertes obtiennent un remboursement supérieur à 610 euros contre 4% en individuel.

En 2013, 60% des contrats les plus souscrits prévoient un plafond annuel de remboursement et la moitié limitent le nombre de remboursement annuel de paires de lunettes. Les clauses ne sont pas exclusives : 36% combinent une limitation du nombre de paires de lunettes avec un plafond annuel de remboursement et 16% proposent un bonus fidélité ou un report de forfait en cas de non-consommation au cours des années précédentes. Notons que la réforme des contrats responsables, entrée en vigueur en 2015, modifie la donne : ces contrats limitent désormais la prise en charge à un équipement tous les deux ans (sauf pour les moins de 18 ans et en cas d’évolution de la vue) et doivent respecter des planchers et des plafonds de remboursement selon le type d’équipement.

*La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties – édition 2016 (série Panoramas)