Un contrat commun avec tous les Ocam pour le tiers payant de demain

L’assurance maladie et les complémentaires santé ont présenté hier leur rapport conjoint sur les solutions techniques qui permettront la mise en place du tiers payant généralisé. Même si le Conseil constitutionnel a retoqué l’obligation de généralisation pour la part complémentaire, les organismes espèrent convaincre les professionnels de santé grâce à l’efficacité et à la simplicité du dispositif.

Les financeurs entendent mettre sur pied un système qui réponde aux attentes des professionnels de santé (pas de formalités supplémentaires, absence de risque financier, rapidité des délais de paiement, assistance facilement accessible…). Ils envisagent pour cela de « prendre appui sur l’informatisation accrue des professionnels de santé et la dématérialisation des flux », 75% des professionnels de santé utilisant aujourd’hui la télétransmission pour leur activité courante et la quasi-totalité effectuant ces télétransmissions à l’aide du logiciel SESAM-Vitale (version 1.40 essentiellement), qu’il s’agisse ou non de facturation en tiers payant.

Paiement même si les droits ne sont pas à jour

Afin de ne pas faire peser le risque financier sur le professionnel de santé, la garantie de paiement pour la part obligatoire sera mise en place sur la base des droits figurant dans la carte vitale, et les règles relatives aux rejets des AMO seront revues dès 2016 afin de supprimer tout rejet lié aux droits non à jour dans la carte vitale ainsi que tout rejet lié au respect du parcours de soins. Lorsqu’ils opteront pour un tiers payant sur la part complémentaire, les professionnels de santé bénéficieront de la garantie de paiement via un service en ligne baptisé IDB (Identification des Droits des Bénéficiaires). Le client / patient devra présenter une attestation de droits afin que le professionnel saisisse les informations nécessaires dans son logiciel. Les contrats techniques de tiers payant conclus avec  les complémentaires préciseront les conditions et engagements relatifs à la garantie et aux délais de paiement (au moins identiques à ceux de la sécurité sociale). Des pénalités seront versées en cas de non-respect de ces délais par les organismes d’assurance maladie obligatoire.

Norme unique AMO / AMC

Un contrat-type technique de tiers-payant, commun à tous les Ocam, sera mis en place. Il pourra être signé en ligne, sur un portail internet commun. La norme Noémie évoluera pour améliorer le suivi des factures. Un tableau de bord, alimenté automatiquement sur le poste du professionnel de santé lui permettra d’assurer, s’il le souhaite, le suivi de sa facturation et de ses paiements. De plus, en cas de rejet ou d’erreur, les messages d’anomalie seront harmonisés entre AMO et AMC pour en faciliter la compréhension. Le rapprochement bancaire entre les informations de paiement et les virements reçus pourra être automatisé par les éditeurs de logiciel grâce à la norme commune qu’adopteront les AMO et les AMC pour fournir, en retour de traitement des factures, des références de virement harmonisées : le professionnel de santé pourra bénéficier d’une lecture d’un flux unique de paiement. Il  pourra également choisir de  recourir à un opérateur intermédiaire pour lui confier la gestion des flux de facturation et des retours avec les organismes payeurs, voire pour bénéficier d’un virement bancaire unique.