L’encadrement des remboursements optiques entre en vigueur

Conformément au décret du 18 novembre 2014, la réforme des contrats responsables, qui prévoit notamment la mise en place de planchers et de plafonds pour la prise en charge des équipements optiques, entre en vigueur ce 1er avril. Sa mise en place est cependant progressive. Décryptage.

Que prévoit la réforme ?

Pour bénéficier des aides fiscales et sociales accordées aux contrats responsables (qui représentent plus de 90% des contrats de complémentaire santé), ceux-ci devront respecter un certain nombre de nouveaux critères, notamment en ce qui concerne les garanties optiques. La prise en charge des équipements est désormais encadrée par 6 planchers (de 50 à 200 euros) et plafonds (de 470 à 850 euros) selon le niveau de correction des verres.  Ces planchers et plafonds incluent la prise en charge du ticket modérateur. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture, limitée à 150 euros. La prise en charge est par ailleurs limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction (dans ces cas, la période est réduite à un an). « La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale ; la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme d’assurance maladie complémentaire », précise la circulaire publiée par la direction de la Sécurité sociale. Ces périodes s’apprécient soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Le contrat devra préciser la règle retenue pour l’application du délai de 24 mois.

Quand ces dispositions entrent-elles en vigueur ?

Les nouvelles règles applicables aux contrats responsables s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. Ainsi, pour les contrats en cours à cette date, ce sont les anciens critères qui s’appliquent, jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale. Pour les contrats collectifs, les entreprises doivent se mettre en conformité lors de la première modification de l’acte instituant le contrat et au plus tard le 31 décembre 2017, sauf celles ayant souscrit une complémentaire santé après le 19 novembre 2014 (date de publication du décret) : dans ce cas, le contrat devra respecter les nouveaux critères dès sa prochaine échéance.

Quid des surcomplémentaires ?

Les assurés souhaitant bénéficier de garanties supérieures à celles prévues par leur contrat responsable pourront souscrire une surcomplémentaire qui, elle, ne sera pas soumise à des plafonds de prise en charge. Elle n’affectera pas le caractère « responsable » du contrat socle, qui continuera bénéficier des aides sociales et fiscales afférentes.

Pour accéder à la circulaire d’interprétation de la direction de la Sécurité sociale, cliquez ici