Plafonnement des remboursements optique : le décret est paru, avec 6 plafonds et une prise en charge tous les 2 ans

Le décret définissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables est paru ce matin au Journal Officiel. Il précise les planchers et les plafonds des garanties optique que devront respecter ces contrats de complémentaires santé, qui bénéficient d’aides fiscales et sociales et représentent plus de 90% des contrats : la prise en charge des dépenses d’optique est encadrée par 6 plafonds et planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction. Il est aussi créé un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale afin de suivre précisément l’évolution de ce secteur et de s’assurer de l’impact des mesures sur l’accès aux soins.

 

Concrètement, le décret s’est finalement arrêté sur 6 articulations de planchers et de plafonds :

a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;

d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;

e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.

Pour l’application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.

Cette garantie s’applique, s’agissant des lunettes, aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, elle s’applique pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement par période d’un an.

 

Une mise en œuvre progressive

Toutes ces règles entreront en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l’exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.

 

Création d’un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale

Cet observatoire est chargé d’analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d’optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé. Il évalue les évolutions du marché des équipements d’optique, de l’accès des assurés à ces équipements et de la filière dans laquelle s’inscrivent leur production et leur distribution. Il remet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, au plus tard le 30 juin de chaque année, un rapport portant sur les pratiques constatées et formulant, le cas échéant, des préconisations sur l’évolution de l’encadrement du secteur et des contrats d’assurance complémentaire.

L’observatoire comprend des représentants :

– des services des ministères chargés de la santé et de la sécurité sociale et du ministère chargé de l’économie et de l’industrie

– de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie

– des organismes d’assurance maladie complémentaire

– des distributeurs de dispositifs médicaux d’optique

– des fabricants de dispositifs médicaux d’optique

– des assurés.

La composition et les règles de fonctionnement de l’observatoire sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Son premier rapport sera remis au plus tard au 30 juin 2016.

 

Les dépassements d’honoraires également concernés

De manière générale, les contrats responsables devront obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie. Ils doivent également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier. Par ailleurs, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins sera limitée à 125 % du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps (pour les soins délivrés en 2015 et 2016) puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017 et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif.