Contrats responsables : le gouvernement évoque désormais trois plafonds de remboursements optiques

Dans une réponse aux questions de plusieurs sénateurs relatives à notre secteur et à la réforme des contrats responsables, le ministère de la Santé évoque désormais trois plafonds distincts selon le type d’équipements.

La réponse, publiée au JO Sénat du 25 septembre, explique que, en ce qui concerne les planchers, « les contrats devront désormais prendre en charge soit le ticket modérateur, soit si le contrat propose une garantie allant au-delà, un forfait minimal, de 50 euros pour une paire de verres simples et de 200 euros pour une paire de verres complexes. Cela permet de garantir une couverture significative permettant l’acquisitation d’un équipement en limitant les restes à charge. » Concernant les plafonds de prise en charge, ils seront différents « pour tenir compte des différents besoins de santé des patients : 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples ; 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes ; 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes. La prise en charge du coût de certains traitements (comme l’amblyopie) se situe hors de ces plafonds. Afin de garantir que l’essentiel de ces prises en charge est affecté aux verres, la prise en charge des montures est plafonnée à 150 euros. »

Durcissement des règles des devis

Le ministère aurait donc finalement opté pour une prise en charge moins complexe qu’annoncée il y a quelques semaines. Il rappelle que « ces plafonds couvrent les niveaux de garantie offerts par 90 % des contrats » et que « l’encadrement des prises en charge par le contrat responsable ne doit pas encourager les opticiens à recourir à des produits à très bas prix, de moindre qualité, qui pourraient être fabriqués dans des pays émergents. » Ainsi, les « opticiens devront remettre un devis puis une facture, qui présentera les différentes composantes du prix final (verre, monture, intervention de l’opticien). L’arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur les produits d’optique médicale sera modifié à cette fin. Le respect de ces dispositions fera l’objet de contrôles. Il s’agit là d’une garantie importante pour les patients comme pour les industriels français de l’optique. »

« Par ailleurs, le décret sur les contrats responsables crée un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Cet observatoire analysera l’évolution des prix et de la qualité des équipements d’optique, de leur niveau de prise en charge, et de la filière industrielle du secteur. Il remettra chaque année un rapport sur les pratiques constatées et formulera des préconisations sur l’évolution de l’encadrement du secteur et des contrats complémentaires. Cette réforme entrera graduellement en vigueur, pour les contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015, avec toutefois un délai de transition pour les contrats résultant de garanties collectives en vigueur à la date de publication de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014. Pour ces garanties, les nouvelles règles s’appliqueront lors de la révision des accords collectifs ou décisions de l’employeur, au plus tard à partir du 31 décembre 2017. »

Rappelons qu’à ce jour, le décret sur les complémentaires santé n’a toujours pas été publié. Il est attendu pour mi-octobre.