Généralisation de la complémentaire santé : les remboursements optiques minima sont fixés

Le très attendu décret relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place dans le cadre de l’ANI est publié ce jour au Journal Officiel. Il fixe notamment le panier de soins optiques minimal que devront proposer les entreprises à leurs salariés, au plus tard le 1^er janvier 2016.

 

Les garanties mises en place dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé devront couvrir les dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).

 

Dans le détail, le forfait de prise en charge des « dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans la limite des frais exposés par l’assuré » est fixé au minimum à :

a) 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

b) 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) 200 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à – 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.

« S’agissant des lunettes, le forfait couvre les frais d’acquisition engagés, par période de prise en charge de deux ans, pour un équipement composé de deux verres et d’une monture. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue », précise le décret.

 

Pour les autres dépenses de santé, les garanties proposées par les employeurs devront aussi prévoir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier ainsi que les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25% en plus des tarifs de responsabilité, précise le décret. Concernant les salariés relevant du régime obligatoire local d’Alsace- Moselle, les prestations versées au titre de la couverture complémentaire seront déterminées après déduction de celles déjà garanties par le régime obligatoire; en conséquence, les cotisations à la charge de l’employeur et du salarié seront réduites à hauteur du différentiel de prestations correspondant. Par ailleurs, le décret précise les conditions dans lesquelles certains assurés peuvent demander à être dispensés de l’obligation d’affiliation, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit.

 

Dispenses possibles

Le texte dispose également que la décision unilatérale de l’employeur peut prévoir la faculté pour les salariés « relevant de certaines catégories d’être dispensés, à leur initiative, de l’adhésion au dispositif, sous réserve que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l’article R. 242-1-6, sous les conditions définies à cet article. » Pour accéder à la liste des cas concernés, cliquez ici. 

 

Pour accéder à l’intégralité du décret, cliquez ici

 

Notons que ce décret précède la publication, toujours attendue, de celui devant fixer les planchers et plafonds de remboursements optiques prévus dans le cadre de la réforme des contrats responsables. En toute logique, les planchers correspondront aux garanties optiques minimales fixées pour la généralisation de la complémentaire santé. Selon les dernières informations, six plafonds sont prévus.