Plafonnement des remboursements optiques : le projet de décret finalisé arrête les montants définitifs

Marisol Touraine a présenté aujourd’hui cinq projets de décrets particulièrement attendus dans le cadre de la réforme de la couverture complémentaire santé, notamment celui relatif à la réforme des contrats responsables instaurant des plafonds de remboursements optiques.

Le projet de décret définitif fixe des plafonds de prise en charge différents «pour tenir compte des différents besoins de santé des patients» : 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples ; 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes ; 850 euros pour une paire de lunettes à verres “très complexes”. La prise en charge du coût de certains traitements (comme l’amblyopie) se situe hors de ces plafonds. Afin de garantir que l’essentiel de ces prises en charge est affecté aux verres, la prise en charge des montures est plafonnée à 150 euros. Cela signifie que, si la monture coûte 150 euros, la paire de verres pourra être prise en charge jusqu’à 320 euros pour les verres simples, 600 euros pour les verres complexes et 700 euros pour les verres très complexes. Si la monture est moins coûteuse, la prise en charge des verres pourra même être plus élevée.

 

Des plafonds qui “cadrent avec les prix pratiqués”

Le gouvernement «a fait le choix de ne pas retenir des plafonds de prise en charge trop bas, qui n’auraient pas nécessairement permis de réduire les tarifs et se seraient traduits par une hausse des dépenses de santé mises à la charge des patients. Pour ces raisons, les plafonds retenus cadrent donc avec les niveaux de prix pratiqués et les niveaux de garantie observés (ils couvrent les niveaux de garantie offerts par 90 % des contrats) : il s’agit d’écarter la prise en charge d’une petite minorité de tarifs parmi les plus élevés et de réduire le niveau de garantie d’un faible nombre de contrats de complémentaires.»

 

Les devis devront être plus détaillés

Le ministère de la Santé souligne que «l’encadrement des prises en charge par le contrat responsable ne doit pas encourager les opticiens à recourir à des produits à très bas prix, de moindre qualité, qui pourraient être fabriqués dans des pays émergents.» Dans ce but, le gouvernement renforce les exigences de transparence et d’information sur le prix des lunettes et sa décomposition. Les opticiens devront remettre un devis puis une facture, qui présentera les différentes composantes du prix final (verre, monture, intervention de l’opticien). L’arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur les produits d’optique médicale sera modifié à cette fin. Le respect de ces dispositions fera l’objet de contrôles.

Par ailleurs, les plafonds du contrat responsable ne sont pas des plafonds de prix : aujourd’hui, les dépassements d’honoraires et les prix des lunettes peuvent dépasser la prise en charge par les complémentaires. L’ambition de la réforme est de maîtriser, voire de faire baisser les prix. Mais les acteurs conserveront la liberté de proposer des prix supérieurs aux plafonds des contrats responsables, précise le ministère.

Les plafonds du contrat responsable ne privent pas non plus les ménages de la possibilité de bénéficier d’une couverture complémentaire allant au-delà des plafonds. Comme aujourd’hui, la possibilité de souscrire un contrat ne respectant pas les critères du contrat responsable existera. Mais ces couvertures complémentaires allant au-delà des plafonds ne bénéficieront pas des aides fiscales accordées aux contrats responsables.

 

Deux types de planchers
Le contrat responsable garantira un niveau minimal de prise en charge pour les frais d’optique. Ce plancher pourra être de deux types :

– le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur (ce qui permet de maintenir une offre de contrats bon marché pour les personnes qui ne souhaitent pas de garantie optique)

– le contrat prend en charge au-delà du ticket modérateur et doit permettre de couvrir l’achat de lunettes : un montant minimal de 50 euros est donc fixé pour des lunettes à verres simples et de 200 euros pour des lunettes à verres complexes.

Cette mesure répond selon le gouvernement à une double exigence : “améliorer l’information des assurés, qui souscrivent souvent un contrat proposant une garantie optique sans se rendre compte de sa faiblesse ; renforcer la protection des assurés en permettant à ceux qui souscrivent une couverture optique au-delà du ticket modérateur de bénéficier d’une prise en charge leur permettant, dans les faits, d’acquérir une paire de lunettes.”

 

Un observatoire des prix et des remboursements optiques

Enfin, le décret sur les contrats responsables crée un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Cet observatoire analysera l’évolution des prix et de la qualité des équipements d’optique, de leur niveau de prise en charge, et de la filière industrielle du secteur. Il remettra chaque année un rapport sur les pratiques constatées et formulera des préconisations sur l’évolution de l’encadrement du secteur et des contrats complémentaires.

 

Un calendrier progressif

La réforme des contrats responsables imposera de redéfinir un nombre important de contrats complémentaires, en particulier les contrats instaurés par des garanties collectives de branches ou d’entreprises. Cette refonte suppose donc une renégociation, au sein des branches ou des entreprises concernées, de ces niveaux de garantie, qui sont constitutifs de la négociation collective. Afin de tenir compte des contraintes de la négociation collective, la réforme s’appliquera de façon graduelle aux contrats résultant d’accords collectifs ou de décisions de l’employeur prises avant la publication de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2014 : les nouvelles règles s’appliqueront lors de la révision de ces accords, au plus tard à partir du 31 décembre 2017. Pour les autres contrats, afin de tenir compte de la date de publication des textes et des délais d’adaptation nécessaires pour les organismes complémentaires, les nouvelles règles s’appliqueront lors de la souscription ou du renouvellement des contrats à partir du 1er avril 2015. Le gouvernement a déposé un amendement au projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) pour 2014 afin de permettre cette adaptation de l’entrée en vigueur.