Régulation du secteur de l’optique :
les préconisations du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie

Dans un rapport publié vendredi 19 juillet en perspective de la généralisation
de la complémentaire santé, le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie évoque un certain nombre de pistes pour améliorer l’efficience du système de santé. Concernant l’optique, il rejette l’hypothèse d’une fixation d’un prix limite de vente mais envisage de confier la gestion du risque aux Ocam, notamment via les réseaux de soins. 

Fixer des prix-limite de vente via la LPP «ne semble pas offrir de bénéfice évident.» Complexe techniquement, «cette solution supposerait de résoudre la question des suppléments de prix facturés en contrepartie de prestations ou d’accessoires excédant la définition donnée par la LPP, qui peuvent constituer un élément de contournement du prix de vente. Pour éviter cet effet, la nomenclature devrait prévoir et actualiser une description très exhaustive des catégories de produits. A contrario, très détaillée, elle conduirait à interdire sans nécessité des offres pouvant correspondre à des exigences particulières des patients», note le HCAAM.

De nouveaux critères pour les contrats responsables. La «meilleure articulation et coordination
de la gestion du risque entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé» suggérée par le HCAAM pourrait selon lui se traduire par une nouvelle définition des contrats responsables, qui devraient alors obéir à de nouvelles régles, comme «l’interdiction du remboursement des lunettes tous les ans sans modification de la prescription médicale ou du remboursement aux frais réels. Mais le bon réglage des exigences est délicat sauf à encadrer trop étroitement les contrats ce qui risque d’être inopérant compte tenu de la difficulté de contrôler les formules diverses de garanties et de la capacité d’innovation des complémentaires sur ce point. Une autre solution consisterait à plafonner le remboursement dans les contrats responsables, mais le bon niveau de plafonnement resterait à définir», souligne le rapport. Pour la HCAAM, cette solution «exige la mise en place d’un processus combinant observation des marchés, concertation et suivi avec les Ocam et les professionnels. Le syndicat national des audioprothésistes ne serait pas hostile pour son secteur à une telle solution». 

Confier la gestion du risque aux Ocam pour l’optique, les soins dentaires et les audioprothèses.
«Ce rôle devrait s’exercer dans le cadre d’un socle partagé de valeurs : non sélection des risques de santé, refus de prendre en charge une dépense de soins non justifiée, recherche de la qualité des soins.»
Les réseaux, «encadrés par l’Autorité de la concurrence, seraient pour le HCAAM un outil de cette gestion du risque s’ils permettent effectivement de contrôler la qualité des soins, de maîtriser les volumes et les prix et donc les restes à charge pour les assurés.» Mais suivre cette voie suppose que les Ocam disposent «des données nécessaires à cette mission», à savoir «avoir la garantie du besoin médical, pouvoir moduler les remboursements en fonction de ce besoin et contrôler l’adéquation du remboursement aux garanties du contrat.» Rappelant les contraintes juridiques à la transmission des données de santé, (recueil du consentement exprès du patient ou traitement des données des données par les Ocam «sans voir»),
le rapport précise qu’il «serait nécessaire d’organiser le recueil exprès de la personne concernée de façon claire et unique pour l’optique, les soins dentaires et l’audioprothèse. Il faudrait prévoir en outre les cas où la personne concernée n’est pas l’assurée. Les modalités de ce recueil, en application de la loi Informatique et Liberté, pourraient être précisées dans un cadre législatif.» 

Enfin, le HCAAM note que «d’autres éléments pourraient contribuer à la régulation du secteur et à une meilleure concurrence. Sans porter de jugements sur leur pertinence, on peut citer l’information des assurés sur les prix d’achat des dispositifs médicaux, le développement des ventes en lignes, ou la mise en place d’un numerus clausus pour les opticiens, etc.»